Prevalence and epidemiological characteristics of pneumoconiosis complicated with tuberculosis in Huaibei Mining Group
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摘要:[背景] 尘肺病是我国发病人数最多、危害最广的职业病，且尘肺病病情的进展不可逆转。由于尘肺患者的肺组织损伤，机体防御功能下降以及免疫功能障碍，极易合并肺结核。尘肺合并结核的病理基础复杂，并且该类患者往往对抗结核药物呈现较高的耐药性，治疗困难。
[目的] 为了更有针对性地制定尘肺结核的预防控制措施，调查淮北矿业集团尘肺合并结核的现状及流行特征。
[方法] 对淮北矿业集团从1963年11月1日至2017年12月31日在本职业病防治院确诊的全部尘肺病例的职业病诊断资料（包含死亡病例）进行调查，查阅尘肺病诊断档案及相关资料，内容包括用人单位、姓名、性别、出生日期、统计工种、开始接尘日期、接尘工龄、尘肺种类、诊断期别及时间、合并肺结核的时间及期别等。描述尘肺合并结核发生的三间分布特征，采用logistic回归分析其可能的影响因素。
[结果] 已确诊6 460例尘肺患者，发病年龄为（51.26±9.27）岁，开始接尘年龄为（23.29±4.88）岁，接尘工龄为（23.19±7.56）年。其中，尘肺合并结核患者共1 141名，发生率为17.66%（1 141/6 460）。尘肺合并结核的发生与接尘年代（OR=0.480）、接尘工龄（OR=0.801）、开始接尘年龄（OR=1.281）、尘肺期别（OR=2.167）有关。
[结论] 尘肺合并结核发生率随开始接尘年龄和尘肺期别的增加而升高，随接尘年代和接尘工龄的增加而降低。应从尘肺和结核的预防双管齐下，以更好地控制尘肺结核的发生。
Abstract:[Background] Pneumoconiosis is the most prevalent and widest damaging occupational disease in China, and it is irreversible. Due to lung tissue damage, declined body defense, and immune dysfunction, pneumoconiosis patients are prone to developing tuberculosis. Pneumoconiosis complicated with tuberculosis shows complex pathological manifestations, and the patients are often highly resistant to antituberculous drugs, resulting in difficulties in treatment.
[Objective] In order to make more tailored prevention and control measures against pneumoconiosis, we investigate the prevalence and epidemiological characteristics of pneumoconiosis complicated with tuberculosis in Huaibei Mining Group.
[Methods] The data on occupational disease diagnosis of all pneumoconiosis cases (including deaths) in Huaibei Mining Group diagnosed by Huaibei Occupational Disease Prevention and Treatment Institute from 1 November 1963 to 31 December 2017 were retrospectively analyzed, including work unit, name, gender, date of birth, type of work, date of first dust exposure, length of dust exposure, pneumoconiosis type, diagnosis time and stage of pneumoconiosis, diagnosis time and stage of concurrent tuberculosis. The temporal, spatial, and population distributions of the disease were described and related factors were evaluated.
[Results] In a total of 6460 confirmed pneumoconiosis patients, the age of onset was (51.26±9.27) years, the age of first dust exposure was (23.29±4.88) years, the length of dust exposure was (23.19±7.56) years. Among them, 1 141 (17.66%) were pneumoconiosis patients complicated with tuberculosis. Pneumoconiosis accompanied by tuberculosis was associated with the year of dust exposure (OR=0.480), length of dust exposure (OR=0.801), age of first dust exposure (OR=1.281), and pneumoconiosis stage (OR=2.167).
[Conclusion] The prevalence rate of pneumoconiosis accompanied by tuberculosis increases with older age of first dust exposure and increased pneumoconiosis stage, and decreases with prolonged year of dust exposure and length of dust exposure. Therefore, a twopronged approach combining both pneumoconiosis and tuberculosis prevention is suggested for the control of the coinfection.
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尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病[1]，其潜伏期长，且病情的进展不可逆转，发病机制至今尚未阐明，亦无根治办法，一旦发病将无法治愈[2-3]。尘肺病在我国也是发病人数最多、危害最广的职业病，给劳动者和国家带来了重大的经济负担[4]。肺结核是由结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）引起的一种慢性传染病[5]。煤矿工人长期处于粉尘浓度较高的工作环境中，长时间吸入高浓度的粉尘会引起肺部的循环不良，给MTB创造了适宜的生长和繁殖条件[6]。早在19世纪30年代，尘肺与肺结核的关系已得到证实[7]。国外研究提示，10%~30%的矽肺合并肺结核患者病情加速恶化，病死率极高[8]。也有研究显示肺结核为尘肺患者死亡的主要原因[9]，肺结核作为尘肺病患者的常见合并症[10]，发生率可以达到30%~60%[11]。尘肺合并肺结核的患者不仅比单纯尘肺患者病情进展快，容易恶化，预后不良，死亡率也高出很多[12]。
由于尘肺患者的肺组织损伤，机体防御及免疫功能下降，极易合并肺结核[13]。尘肺合并结核的病理基础复杂，且该类患者往往对抗结核药物呈现较高的耐药性[14]，治疗困难，导致患者早逝，降低了尘肺患者的生命质量，也给患者家庭带来了巨大的痛苦和损失。鉴于肺结核是导致尘肺患者死亡的直接病因之一[15]，为了更有针对性地制定尘肺结核的预防控制措施，防止结核病在尘肺病和接尘职工人群中传播，我们对淮北矿业集团尘肺结核的流行特征及其发病影响因素进行了调查，探讨尘肺结核的三间分布特征及相关因素与尘肺结核之间的关系。本研究已获淮北市职业病防治院伦理委员会审查批准。
1. 对象与方法
1.1 对象
收集整理淮北矿业集团（共30余家单位）从1963年11月1日至2017年12月31日在其职业病防治院确诊的全部尘肺病例的职业病诊断资料（包含死亡病例），剔除不符合要求数据后总计6 460例，所有病例均按照国家尘肺病诊断标准和肺结核诊断标准（X线胸片检查、胸部CT扫描、痰培养和痰涂片检查等临床综合诊断）确诊，其中合并结核病例均是在尘肺病诊断后发生的活动性肺结核。
1.2 调查方法与内容
对确诊的6 460例尘肺病例，核查其职业病诊断资料，内容包括用人单位、姓名、性别、出生日期、工种、开始接尘日期、接尘工龄、尘肺种类、诊断期别及时间、合并肺结核的期别及时间等。
1.3 统计学分析
将所有资料用Excel 2007建立数据库，采用SPSS 22.0统计软件进行卡方检验和趋势卡方检验以及多因素非条件logistc回归分析，检验水准α=0.05。
2. 结果
2.1 尘肺患者一般情况
已确诊6 460例尘肺患者，发病年龄为（51.26± 9.27）岁，范围22~92岁；开始接尘年龄为（23.29± 4.88）岁，范围16~51岁；接尘工龄为（23.19±7.56）年，范围1.50~41.92年。其中尘肺结核患者共1 141名，尘肺结核发生率为17.66%（1141/6460）。
2.2 流行特征
单因素分析结果显示：性别、尘肺发病年龄、接尘年代、接尘工龄、开始接尘年龄、尘肺期别、尘肺种类和工种之间的尘肺结核发生率均有差别（性别P < 0.05，余均P < 0.001）；其中男性高于女性，纯掘进工、主掘进工和主采煤工的尘肺结核发生率较高；矽肺合并结核发生率在各尘肺种类中最高（23.5%）。趋势卡方检验发现，发病年龄越小的尘肺病人，合并结核发生率越高（χ2=17.19，P < 0.01）；接尘年代越早、接尘工龄越短、开始接尘年龄越大、尘肺病期别越高者，合并结核发生率也越高（χ2分别为487.73、54.56、26.86、640.50，均P < 0.001）。见表 1。
表 1淮北矿业集团不同特征尘肺患者合并结核发生率比较
（n=6 460） 因素 分类 尘肺病例数 尘肺结核例数 发生率（%） χ2 P 性别 男 6 430 1 140 17.7 4.26 < 0.05 女 30 1 3.3 尘肺发病年龄（岁）a < 30 8 3 37.5 27.96 < 0.001 30~ 487 124 25.5 40~ 2 610 476 18.2 50~ 2242 355 15.8 60~ 1113 183 16.4 接尘年代b 1950以前 670 241 36.0 526.23 < 0.001 1950~ 2 691 674 25.0 1960~ 1216 152 12.5 1970~ 1325 68 5.1 1980~ 340 3 0.9 1990~ 218 3 1.4 接尘工龄（年）c < 10 317 68 21.5 80.66 < 0.001 10~ 1 800 434 24.1 20~ 3035 450 14.8 30~ 1308 189 14.4 开始接尘年龄（岁）d < 20 1 742 265 15.2 33.16 < 0.001 20~ 4 083 715 17.5 30~ 598 151 25.3 40~ 37 10 27.0 尘肺期别e 壹期 4 738 564 11.9 754.52 < 0.001 贰期 1 460 383 26.2 叁期 262 194 74.0 尘肺种类 电焊工尘肺 23 0 0.0 80.04 < 0.001 煤工尘肺 4157 620 14.9 其他尘肺 8 1 12.5 水泥尘肺 92 10 10.9 矽肺 2159 507 23.5 铸工尘肺 21 3 14.3 统计工种 纯采煤工 946 97 10.3 133.41 < 0.001 纯掘进工 2 158 511 23.7 主采煤工 375 69 18.4 主掘进工 766 171 22.3 煤矿混合工 2063 280 13.6 辅助工 152 13 8.6 [注]趋势卡方检验。a：χ2=17.19，P < 0.05；b：χ2=487.73，P < 0.001；c：χ2=54.56，P < 0.001；d：χ2=26.86，P < 0.001；e：χ2=640.50，P < 0.001。 2.3 影响因素
因统计工种和尘肺种类为无序多分类变量，因此引入回归模型时将其转化为哑变量。非条件logistc回归分析发现，接尘年代（OR=0.480）、接尘工龄（OR=0.801）、开始接尘年龄（OR=1.281）、尘肺期别（OR=2.167）四因素为尘肺结核发生的影响因素，结果见表 2。
表 2淮北矿业集团尘肺合并结核发病影响因素的非条件logistic回归分析
变量 b Sb Wald χ2 P OR 性别 -1.242 1.045 1.413 0.235 0.289 发病年龄（岁） -0.053 0.050 1.115 0.291 0.949 接尘年代 -0.734 0.044 273.504 0.000 0.480 接尘工龄（岁） -0.222 0.053 17.382 0.000 0.801 开始接尘年龄（岁） 0.247 0.066 13.887 0.000 1.281 统计工种 辅助工（基准） — — 9.895 0.078 — 纯采煤工 0.085 0.475 0.032 0.859 1.088 纯掘进工 0.476 0.463 1.059 0.303 1.610 主采煤工 0.438 0.484 0.818 0.366 1.549 主掘进工 0.513 0.470 1.194 0.275 1.671 煤矿混合工 0.327 0.467 0.489 0.484 1.386 尘肺期别 0.773 0.062 157.702 0.000 2.167 尘肺种类 铸工尘肺（基准） — — 2.459 0.783 — 电焊工尘肺 18.706 7 688.072 0.000 0.998 0.000 煤工尘肺 -1.220 0.806 2.295 0.130 0.295 其他尘肺 -0.872 1.294 0.454 0.500 0.418 水泥尘肺 -0.870 0.773 1.265 0.261 0.419 矽肺 -1.003 0.805 1.553 0.213 0.367 常量 1.482 1.338 1.227 0.268 4.403 [注]变量赋值。性别：男=1，女=2；发病年龄（岁）： < 30=1，30~=2，40~=3，50~=4，60~=5；接尘年代： < 1950=1，1950~=2，1960~=3，1970~=4，1980~=5，1990~=6；接尘工龄（岁）： < 10=1，10~=2，20~=3，30~=4；开始接尘年龄（岁）： < 20=1，20~=2，30~=3，40~=4；尘肺期别：壹期=1，贰期=2，叁期=3；统计工种和尘肺种类：哑变量。 3. 讨论
矿尘中多含游离的二氧化硅（SiO2），其含量高低与肺组织受损和形成慢性纤维化程度呈正相关。巨噬细胞吞噬了沉积肺内的粉尘尘粒后，在粉尘的毒性作用下发生自溶、崩解和死亡[16]。随着弥漫性肺间质纤维化的形成，肺部血液循环和淋巴循环也必然受到不同程度损害。淋巴管阻塞，不仅使MTB被阻滞和停留利于其繁殖，而且还影响淋巴组织与粉尘抗争的能力，使原为免疫来源的淋巴系统不能正常发挥作用，防御功能降低，血管的狭窄、循环的障碍使末梢神经营养不良，末梢神经感受器功能降低也利于结核菌感染[17]。再则巨噬细胞数量的减少，防御功能的降低，也易使机体内潜伏的MTB或陈旧结核病灶重新活动，促使和利于MTB繁殖、扩散，在一定程度上矽尘有增加MTB毒力的作用，两病合并后病变进展迅速，矽尘能促使陈旧结核病灶复燃和病变加重，提示矽尘和结核菌之间存在互为佐剂的关系，具有互相促进病变发展的作用[16]。
在本次调查中尘肺合并结核发生率为17.66%。关于尘肺合并结核的发生率，国内各地报道不一：王一丹等[18]对尘肺病合并肺结核情况做了meta分析，国外报道的发生率约10%~30%，我国为14.8%；赵杰等[19]报道的尘肺结核发生率为12.48%，这可能与各地尘肺诊断及合并结核的诊断和管理模式的差异等因素有关。肺结核病是尘肺最常见的合并症，尘肺患者为合并肺结核感染的极高危人群。尘肺合并肺结核与尘肺的期别和类型，尘肺患者的年龄、营养状况以及结核的诊断、治疗水平、防治措施等因素有关。本研究从尘肺患者性别、接尘工龄、发病年龄、统计工种、尘肺期别及类型等多方面进行了分析。
多因素logistc回归分析结果显示接尘年代、接尘工龄、开始接尘年龄、尘肺期别为尘肺合并结核的影响因素。尘肺结核发生率随开始接尘年龄和尘肺期别的增加而升高，随接尘年代和接尘工龄的增加而降低，即工人开始接尘年龄越大、尘肺期别越高，尘肺结核发生的危险性越高；接尘工龄越短、接尘年代越早，尘肺合并结核发生的危险性就越高。接尘年代越晚，尘肺合并结核发生率越低。随着国家经济的飞速发展，井下作业环境越来越改善，工人的卫生意识和个人防护意识也随之逐步提高，《职业病防治法》颁布后，职业健康监护力度加大，煤矿生产场所杜绝了肺结核病等职业禁忌证患者，消除了传染源；接尘工龄越短，尘肺合并结核发生率越高，可能因其自身条件差而导致；开始接尘年龄越晚，尘肺结核发生率越高，表明高龄的接尘工人尘肺结核发生的危险性会增大；尘肺病人期别越高，结核发生率越高，重型尘肺患者肺损伤严重，自身修复及抵抗力更是低下，合并结核的风险也就更高；本次研究中性别非尘肺合并结核的影响因素，有关文献报道不同性别尘肺患者的肺结核发生率差异无统计学意义[19]。虽多因素分析显示尘肺发病年龄并非尘肺结核的影响因素，但从理论上讲，年龄越大往往说明接尘时间越长，尘肺病合并肺结核发生率应该越高，然而，仅有少数文献报道与此相符，因此也应加强关注年龄 < 40岁和≥60岁尘肺病患者的身体状况，加强身体健康水平的监控[18]。
井下工作环境闷热潮湿，适合MTB的繁殖和寄生，工人之间的密切接触更容易造成交叉感染，要想控制尘肺合并结核的发生还是应从尘肺和结核的预防双管齐下。现如今国家越来越重视工人的职业健康问题，经过多年的不懈努力对粉尘的控制亦取得了明显的成效，尘肺患者本就是肺结核的易感人群，为有效控制尘肺结核的发生，建议：①加强尘肺病防治知识的普及，加强劳动者进行职业活动时的自我防护意识，提高用人单位的职业病相关法律意识，并依照国家规定对接尘工人定期进行职业健康检查，以达到早发现早诊断早治疗的目的；②加强煤矿工人的结核病防治知识宣传，有计划有组织地开展系统性预防结核健康教育，有针对性地提高自我保护能力，自觉、主动采纳结核病防治的行为及良好的生活方式；③重型尘肺、较大年龄才开始接尘的尘肺患者，接尘工龄短就发病的尘肺患者及接尘年代较早的尘肺患者是肺结核感染的高危人群，更须注意预防结核的感染，应十分注意个体防护与个人卫生，注意有关危险因素的预防。
本研究分析了淮北矿业集团旗下所有井下、地面单位已诊断为尘肺的所有病例资料，但因资料内容有限，未收集传染源、经济条件、生活及工作环境条件、生活习惯（吸烟、饮酒等）、预防接种等与结核发病相关的重要影响因素，仅就尘肺病人发病时的情况和资料进行了统计，意在提示有高危风险的尘肺病人规避结核个人易感因素，注意个体防护，以降低尘肺合并结核的发生率，提高尘肺患者的生命质量，减轻国家的经济负担。
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表 1
淮北矿业集团不同特征尘肺患者合并结核发生率比较
（n=6 460） 因素 分类 尘肺病例数 尘肺结核例数 发生率（%） χ2 P 性别 男 6 430 1 140 17.7 4.26 < 0.05 女 30 1 3.3 尘肺发病年龄（岁）a < 30 8 3 37.5 27.96 < 0.001 30~ 487 124 25.5 40~ 2 610 476 18.2 50~ 2242 355 15.8 60~ 1113 183 16.4 接尘年代b 1950以前 670 241 36.0 526.23 < 0.001 1950~ 2 691 674 25.0 1960~ 1216 152 12.5 1970~ 1325 68 5.1 1980~ 340 3 0.9 1990~ 218 3 1.4 接尘工龄（年）c < 10 317 68 21.5 80.66 < 0.001 10~ 1 800 434 24.1 20~ 3035 450 14.8 30~ 1308 189 14.4 开始接尘年龄（岁）d < 20 1 742 265 15.2 33.16 < 0.001 20~ 4 083 715 17.5 30~ 598 151 25.3 40~ 37 10 27.0 尘肺期别e 壹期 4 738 564 11.9 754.52 < 0.001 贰期 1 460 383 26.2 叁期 262 194 74.0 尘肺种类 电焊工尘肺 23 0 0.0 80.04 < 0.001 煤工尘肺 4157 620 14.9 其他尘肺 8 1 12.5 水泥尘肺 92 10 10.9 矽肺 2159 507 23.5 铸工尘肺 21 3 14.3 统计工种 纯采煤工 946 97 10.3 133.41 < 0.001 纯掘进工 2 158 511 23.7 主采煤工 375 69 18.4 主掘进工 766 171 22.3 煤矿混合工 2063 280 13.6 辅助工 152 13 8.6 [注]趋势卡方检验。a：χ2=17.19，P < 0.05；b：χ2=487.73，P < 0.001；c：χ2=54.56，P < 0.001；d：χ2=26.86，P < 0.001；e：χ2=640.50，P < 0.001。 
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表 2
淮北矿业集团尘肺合并结核发病影响因素的非条件logistic回归分析
变量 b Sb Wald χ2 P OR 性别 -1.242 1.045 1.413 0.235 0.289 发病年龄（岁） -0.053 0.050 1.115 0.291 0.949 接尘年代 -0.734 0.044 273.504 0.000 0.480 接尘工龄（岁） -0.222 0.053 17.382 0.000 0.801 开始接尘年龄（岁） 0.247 0.066 13.887 0.000 1.281 统计工种 辅助工（基准） — — 9.895 0.078 — 纯采煤工 0.085 0.475 0.032 0.859 1.088 纯掘进工 0.476 0.463 1.059 0.303 1.610 主采煤工 0.438 0.484 0.818 0.366 1.549 主掘进工 0.513 0.470 1.194 0.275 1.671 煤矿混合工 0.327 0.467 0.489 0.484 1.386 尘肺期别 0.773 0.062 157.702 0.000 2.167 尘肺种类 铸工尘肺（基准） — — 2.459 0.783 — 电焊工尘肺 18.706 7 688.072 0.000 0.998 0.000 煤工尘肺 -1.220 0.806 2.295 0.130 0.295 其他尘肺 -0.872 1.294 0.454 0.500 0.418 水泥尘肺 -0.870 0.773 1.265 0.261 0.419 矽肺 -1.003 0.805 1.553 0.213 0.367 常量 1.482 1.338 1.227 0.268 4.403 [注]变量赋值。性别：男=1，女=2；发病年龄（岁）： < 30=1，30~=2，40~=3，50~=4，60~=5；接尘年代： < 1950=1，1950~=2，1960~=3，1970~=4，1980~=5，1990~=6；接尘工龄（岁）： < 10=1，10~=2，20~=3，30~=4；开始接尘年龄（岁）： < 20=1，20~=2，30~=3，40~=4；尘肺期别：壹期=1，贰期=2，叁期=3；统计工种和尘肺种类：哑变量。
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