随着工业化进程的迅猛发展，劳动者面临的职业危害风险也不断增加^[1]。职业中毒是在生产过程中因接触有毒有害化学物质而引起的一组疾病^[2]。《 2014年全国职业病报告情况》指出，职业中毒是仅次于尘肺病的职业病，属于突发公共卫生事件范畴，严重影响劳动者健康及社会和谐稳定^[3]。近年来发布的《 “健康中国2030”规划纲要》 《国家职业病防治规划（2016—2020年）》等政策文件均强调要推进职业病危害源头治理，加强科研及成果转化应用，预防和控制职业病发生^[4-5]。虽然，近几年职业卫生监督、职业病预防与处置技术有所加强与发展，但由于监察力量薄弱，监管对象多、范围广、频次高，使得职业卫生监督与技术服务备受掣肘^[6]。本研究旨在从公共卫生角度遴选出职业危害监测与职业中毒处置中的关键技术，为职业危害监测相关部门有效提高监测与现场处置的能力与效果提供依据。本研究中，关键技术的范围包括职业危害监测与职业中毒处置中的资料采集与接受、样本检测与数据分析、信息反馈与利用、现场调查与控制、总结评估等各个环节，针对职业危害监测与职业中毒处置能力和过程的瓶颈，且迫切需要完善和发展的技术方法、制度、规范等，不包括医学救援等治疗技术。

1.   对象与方法

1.1   对象

1.1.1   德尔菲专家咨询对象

在全国公共卫生领域的专家中，选择30名专家进行德尔菲专家咨询。入选标准：在高校、疾病预防控制中心、科研机构等单位工作；从事环境与职业卫生学、现场流行病学、卫生管理学、医学检验学等相关工作；工作10年以上。将专家咨询表通过现场或电子邮件的方式发放给各专家，最终两轮专家咨询均有26名专家参与，参与率为86.7%。

1.1.2   实证调查对象

选择浙江省的45个市级及县级疾病预防控制中心进行问卷调查，其中市级11个、县级34个。将问卷发放给各疾控中心主任，由其负责与环境和职业卫生等相关科室的人员共同商议后进行填写。共收回有效问卷41份，有效率91.1%。

1.2   调查方法及工具

1.2.1   专家咨询表

第一轮专家咨询表包括六个部分。①研究背景、目的和填表说明。②关键技术评价维度权重评估表：对重要性和迫切性进行评分，两者总分为100分。③关键技术指标评价表：以职业危害监测与职业中毒处置整个处理周期中的5个阶段（资料收集、资料分析、资料反馈、现场控制和总结评价）为工作环节，各阶段中的技术环节为一级指标（19个），各技术环节中需发展的具体技术为二级指标（50个）；对二级指标在职业危害监测与职业中毒处置中的重要性和迫切性进行评分，分值均为1~10分，“ 1”代表很不重要/很不迫切，“ 10”代表很重要/很迫切；且设有修改补充建议栏。④专家权威程度评分表：含专家对5个工作环节的熟悉程度（5个等级，很熟悉、熟悉、较熟悉、一般、较不熟悉，分别赋值0.9、0.7、0.5、0.3、0.1）、判断依据（4个方面，理论分析、实践经验、参考国内外文献、直觉）与影响程度（3个等级，大、中、小），并赋予相应的量化值。⑤专家基本情况：含性别、专业、工作年限、文化程度、职称、参与监测和现场处置经历等。⑥二级指标具体内涵的介绍。

第二轮专家咨询表依据第一轮专家意见进行修改后形成，删除专家权威程度评分表和专家基本情况，并在第一轮的关键技术评价维度权重评估表和关键技术指标评价表的基础上，增加第一轮专家咨询的中位数及5个二级指标（共55个）。

1.2.2   逼近理想解排序法

采用逼近理想解排序法（technique for order preference by similarity to ideal solution，TOPSIS）^[7]对各技术重要性与迫切性均值进行排序选优，遴选出职业危害监测与职业中毒处置中排序前10位的技术，即为关键技术。Ci值指各技术与正理想解之间的相对接近程度，以Ci值作为确定技术优劣程度的依据，Ci值的范围在0~1之间，Ci值越大，表明该技术的重要程度和迫切程度越高，其排序越靠前。

1.2.3   基层疾控中心实证调查问卷

基层疾控中心实证调查问卷包括3个部分。①研究背景、目的、填表说明。②基层疾控中心工作人员基本情况。③职业危害监测与职业中毒处置关键技术需求调查表，对55项技术是否为关键技术进行选择，可自由选择数量。

1.3   质量控制

通过相关文献资料分析、2次专题讨论、22人次专家访谈及2轮专家咨询，构建职业危害监测与职业中毒处置中的关键技术遴选理论框架，并在专家咨询表的第一部分和第六部分分别对本研究基本情况及二级指标具体内涵进行详细介绍。所有专家咨询表和实证调查问卷均由一人专门负责发放与回收，数据进行双录入。

1.4   统计学分析

采用EpiData 3.1建立数据库，双人双机独立录入数据，并采用SPSS 21.0软件、DPS V7.05软件进行统计分析。计算各技术重要性和迫切性均值、专家的积极系数（即回收率，参与的专家数/全部专家数）、权威系数[即（熟悉程度得分+判断依据得分）/2]、协调系数、基层疾控中心对关键技术认可程度。积极系数>60%为积极性较好。权威系数≥ 0.70为可接受信度。协调系数越大代表所有专家对全部指标的协调程度越高，且当P值< 0.05时，其结果可取。通过Kappa值分析，评价实证调查结果与关键技术遴选结果的一致性。Kappa值< 0为完全不一致，0~0.20为轻微一致，0.21~0.40为一致性尚可，0.41~0.60为中等一致，0.61~0.80为一致性较高，≥ 0.81为几乎完全一致。

2.   结果

2.1   专家的基本情况

2.1.1   专家的代表性、积极性

专家的积极系数为86.7%（26/30），积极性较好。在26名参与专家咨询的专家中，23名（88.5%）为硕士研究生及以上学历；25名（96.2%）为正高级职称；来自高校、疾病预防控制中心、科研机构的专家分别有9名（34.6%）、16名（61.5%）、1名（3.9%）；从事环境与职业卫生学（含现场流行病学）、卫生管理学、医学检验学的分别有12名（46.2%）、3名（11.5%）、11名（42.3%）；工作年限为10~29年、≥ 30年的分别有14名（53.8%）、12名（46.2%）；24名（92.3%）专家参与过公共卫生监测工作；23名（88.5%）专家参与过现场处置工作。见表 1。

表  1 

专家的一般人口学特征

人口学特征	分类	人数	构成比（%）
性别	男	19	73.1
	女	7	26.9
年龄（岁）	40~	8	30.8
	50~	14	53.8
	60~	4	15.4
学历	本科	3	11.5
	硕士	10	38.5
	博士	13	50.0
职称	副高级	1	3.8
	正高级	25	96.2
工作年限（年）	10~	1	3.8
	20~	13	50.0
	30~	8	30.8
	40~	4	15.4
工作单位	高校	9	34.6
	疾病预防控制中心	16	61.5
	科研机构	1	3.9
专业领域	环境与职业卫生学（含现场流行病学）	12	46.2
	医学检验学	11	42.3
	卫生管理学	3	11.5
参与过监测工作	是	24	92.3
	否	2	7.7
参与过现场处置工作	是	23	88.5
	否	3	11.5

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2.1.2   专家的权威性、协调性

资料收集、资料分析、资料反馈、现场控制和总结评价阶段的专家权威系数分别为0.804、0.794、0.818、0.758、0.807，平均值为0.796，专家权威程度较高，为可接受信度。在第二轮专家咨询中，专家对所有指标重要性协调系数为0.830，迫切性协调系数为0.802，P < 0.001，代表协调程度较高，咨询结果可取。

2.2   TOPSIS法关键技术遴选结果

重要性、迫切性权重分别为0.52、0.48，将其运用到评价指标最终评分的计算中。通过TOPSIS法分析后，排序前10位的关键技术分别为网络直报、个人防护、数据采集标准化、现场快速检测与监测技术、数据安全与保密、舆情采集技术、公共卫生干预效果评价、样本前处理、预警制度和健康教育。见表 2。

表  2 

TOPSIS法和基层疾控中心调查结果中部分技术排序结果

工作环节	一级指标	二级指标	TOPSIS法			基层疾控中心实证调查
			Ci	排序		认可频数（%）	排序
资料收集	样本采集	人体生物样本无创采集技术	0.847	27		29（70.7）	7
	样本处理	样本前处理	0.943	8		29（70.7）	7
	数据主动采集	数据采集标准化	0.956	3		32（78.1）	3
		监测点设置	0.909	17		20（48.8）	27
		结构化数据采集	0.825	30		17（41.5）	32
		半结构化、非结构化数据采集	0.808	32		14（34.2）	35
	数据被动采集	网络直报	0.979	1		31（75.6）	5
		舆情采集技术	0.951	6		28（68.3）	10
		基于互联网的疾病信息交流平台	0.884	20		25（61.0）	17
	地理信息采集	地理信息系统技术	0.646	34		14（34.2）	35
	数据管理	数据安全与保密	0.951	5		32（78.0）	3
		数据交换	0.935	13		24（58.5）	18
		数据共享	0.894	18		26（63.4）	14
资料分析	色谱质谱检测	毒素检测技术	0.588	36		19（46.3）	29
		抗凝血类鼠药检测技术	0.564	37		16（39.0）	34
		挥发性有机物检测技术	0.823	31		22（53.7）	24
	光谱检测	生物样品中重金属检测技术	0.559	38		14（34.2）	35
	信息筛选分类	数据分析标准化	0.841	28		24（58.5）	18
		计算机智能筛选分类技术	0.834	29		18（43.9）	30
	风险评估	定量风险评估技术	0.881	21		26（63.4）	14
	预警预测	预警制度	0.942	9		20（48.8）	27
		预警预测技术	0.935	12		22（53.7）	24
	控制危害源	计算机辅助判别	0.867	24		17（41.5）	32
		现场快速检测与监测技术	0.952	4		36（87.8）	1
		检测技术集成应用	0.892	19		23（56.1）	21
资料分析	信息传递	报告方式、频次与时限制度	0.866	25		22（53.7）	24
		信息发布方式、内容、与时限制度	0.871	23		26（63.4）	14
现场控制	保护高危人群	追踪观察	0.913	15		23（56.1）	21
		个人防护	0.965	2		34（82.9）	2
		健康教育	0.942	10		28（68.3）	10
总结评价	监测系统评价	监测系统的公共卫生重要性评价	0.937	11		27（65.9）	12
		监测系统的功能及特征评价	0.932	14		24（58.5）	18
	效果评价	监测系统效果评价	0.911	16		31（75.6）	5
		公共卫生干预效果评价	0.945	7		29（70.7）	7
		应急检测技术评价	0.858	26		27（65.9）	12
		监测预警技术评价	0.877	22		23（56.1）	21
[注]Ci指各技术与正理想解之间的相对接近程度。删除TOPSIS评价法中和基层疾控中心关键技术认可各排名倒数的15项技术。

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2.3   基层疾控中心对关键技术的认可情况

在41份有效问卷中，市级疾控11份（26.8%），县级疾控30份（73.2%）。基层疾控中心认可程度排序前10位的技术为现场快速检测与监测技术、个人防护、数据采集标准化、数据安全与保密、网络直报、监测系统效果评价、人体生物样本无创采集技术、样本前处理、公共卫生干预效果评价、舆情采集技术和健康教育（并列第10）。删除TOPSIS评价法中和基层疾控中心关键技术认可各排名倒数的15项技术，结果见表 2。

2.4   TOPSIS法与实证调查结果比较

TOPSIS法与实证调查结果一致的有9项技术，除了资料反馈未涉及，其余4个工作环节均涉及，Kappa=0.822。一致的9项关键技术按排序先后分别为个人防护、现场快速检测与监测技术、数据采集标准化、网络直报、数据安全与保密、公共卫生干预效果评价、样本前处理、舆情采集技术和健康教育。

此外，有3项技术在TOPSIS法与实证调查结果中未位于前10。预警制度在TOPSIS法中排名第9位，而实证调查中排序第27位，认可度48.8%；监测系统效果评价在TOPSIS法中排名第16位，而在实证调查中排名并列第5位；人体生物样本无创采集技术在TOPSIS法中排名第27位，而在实证调查中排名第7位。见表 3。

表  3 

TOPSIS法与实证调查结果中的前十项技术比较

一级指标	二级指标	TOPSIS评价前十	实证调查前十	平均排序
样本采集	人体生物样本无创采集技术	—	7	—
样本处理	样本前处理	8	7	7
数据主动采集	数据采集标准化	3	3	3
数据被动采集	网络直报	1	5	3
	舆情采集技术	6	10	8
数据管理	数据安全与保密	5	3	5
预警预测	预警制度	9	—	—
控制危害源	现场快速检测与监测技术	4	1	2
保护高危人群	个人防护	2	2	1
	健康教育	10	10	9
效果评价	监测系统效果评价	—	5	—
	公共卫生干预效果评价	7	7	6
[注] “ —”为TOPSIS法或实证调查结果未进入前十。

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3.   讨论

本研究通过TOPSIS法遴选出10项关键技术，其中9项与实证调查结果一致，具有高度一致性，说明本研究从公共卫生角度所遴选的职业危害监测与职业中毒处置关键技术的基层认可度较高，验证了关键技术的合理性与基层实用性。

关键技术中的数据采集标准化、网络直报、数据安全与保密、样本前处理和舆情采集技术属于工作环节中的资料收集。数据采集标准化能够对采样全过程进行质量控制，保证突发公共卫生事件的检验质量。网络直报对探索事件规律以及预防和控制急性职业中毒事件具有重要意义，需加强职业中毒监测与上报工作，健全职业中毒网络报告体系^[8-10]。顾勤丰^[11]也报道云存储系统面临一些传统的网络安全威胁，如数据破坏、数据窃取等，需相应提高数据安全与保密技术水平。样本前处理的完善将缩短标本的检测周期，实现检测流程节点实时监控，减少人为差错，减少实验室的生物污染^[12]。随着网络舆情信息多样化，一旦发生突发公共卫生事件，就会不断加深公众恐慌程度与范围，且网络媒体信息中包含着大量对于疾病监测和早期预警潜在而有用的信息^[13-14]。因此，舆情采集技术的完善能为各级领导和应急管理人员提供决策支持，使其在恰当的时间采取适当的措施，包括事件发生前进行预警、发生时及时处理和发生后了解公众反应。

关键技术中的预警制度属于工作环节中的资料分析，虽然在实证调查中未进排序前10位，但是其认可程度接近50%，说明也得到了一定程度的基层认可。此外，本次关键技术遴选结果中没有涉及资料反馈相关技术，这可能因为2003年严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）事件后，国务院颁布《突发公共卫生事件应急条例》 ^[15]，对公共卫生问题信息的公开与反馈进行了规定。

关键技术中的现场快速检测与监测技术、个人防护、健康教育属于工作环节中的资料分析及现场控制，总体排名靠前，说明在职业危害监测与职业中毒处置中的资料分析及现场控制这些技术急需完善。彭冬冬等^[16]认为需进一步提高现场快速检测仪器设备的精密度、准确度、特异性、自动化水平，使其更加规范化和标准化。江海等^[17]和麦志丹等^[18]报道职工个体防护不到位、防护用品选择不当现象突出，需重点监管并采取多种途径提高劳动者自我防护意识。马子建等^[19]和李艳平等^[20]认为，预防、控制职业中毒，需重视对工人尤其是临时聘用工人的上岗前职业安全卫生知识培训。

关键技术中的公共卫生干预效果评价属于工作环节中的总结评价。通过干预效果评价，及时得知干预措施的有效性，便于后期完善。因此，开发及完善操作性、灵活性与适用性皆强的公共卫生干预效果评价体系具有重要意义。

此外，监测系统效果评价、人体生物样本无创采集技术在实证调查中排序前10位，而TOPSIS法中未进前10位，这可能是因为基层疾控的职责与任务主要是负责一般资料的收集与分析、现场处置任务的执行，而专家们由于不负责这些任务的具体实施，未考虑全面。

本研究通过德尔菲专家咨询，采用TOPSIS法进行分析，且运用问卷调查法进行关键技术的实证研究，通过Kappa值比较实证调查结果与专家咨询结果的一致性，对相关研究具有示范作用。但实证调查只涉及浙江省，因此本研究结果仅供浙江省或经济、卫生等与浙江省类似的周边省市参考，若要推广至全国，还需增加调查对象，进一步深入研究。

综上所述，本研究通过TOPSIS法遴选的职业危害监测与职业中毒处置关键技术，在坚持技术的重要性与迫切性的同时，还兼顾了基层的实用性。亟待重点优先发展与完善个人防护、现场快速检测与监测技术、数据采集标准化、网络直报、数据安全与保密、公共卫生干预效果评价、样本前处理、舆情采集技术、健康教育和预警制度等关键技术。