2023年12月19日10时许，我中心接到某县疾控中心电话报告，称该县人民医院肾病内科收治一例某五金加工厂疑似职业中毒病人，要求协助调查。接到报告后，市疾控中心组织有关人员赶赴救治医院和事发企业，对患者发病及诊疗情况进行了询问，并对作业场所进行了卫生学调查。根据现场卫生学调查、职业卫生检测、患者急性肾损害的临床表现和辅助检查结果等资料确定为一起急性铬中毒事故，现报告如下。

1.   事故经过

我市某五金加工厂，主要从事五金器材电镀加工。2023年12月10日19时许，患者接到企业负责人通知，对8车间电镀槽槽液进行清理。当晚22时患者开始清理作业，约作业6 h后完工，未及时更换衣服。次日，患者右侧大腿皮肤出现痛痒，手抓可缓解症状。13日起，患者感觉胃部不适，出现恶心，呕吐，程度较剧烈，每日10余次。14日至16日其前往当地个体诊所就治，未见好转。18日上午，其因身体极度不适，恶心、呕吐加剧伴腹胀、尿量减少、口干被送往县人民医院救治。急诊检查结果如下：右侧大腿后侧大片皮肤破溃，尿素42.28 mmol·L⁻¹，血清肌酐1370.2 μmol·L⁻¹，初诊“急性肾功能不全、右下肢烧伤Ⅲ度”收治入院。因怀疑职业中毒，救治医院向当地疾控中心进行了报告。

2.   现场调查

事发企业成立于2009年9月，现有职工100余人，主要从事五金器材电镀加工，有6条电镀生产线。事故发生在8车间镀铬镀铜生产线，位于厂房第四层，该生产线长50.0 m、宽6.0 m、高6.5 m，用玻璃封闭生产线，安装可移动的玻璃门，内设机械排风设施。生产工艺流程：镀件上挂→高温除油→逆流漂洗→镀铬→逆流漂洗→烘干→包装→成品。除上挂件需人工辅助外，其他工序为自动化操作。发生事故的电镀槽槽体长4.1 m、宽1.0 m、高1.5 m，槽面上高4.5 m，现场未按规定设置喷淋冲洗和事故应急通风设施。槽内电镀液主要成份有硫酸、盐酸、氢氧化钠、铬酸酐（三氧化铬）、碳酸氢钠等。正常生产时，铬酸酐每3天添加一次，每次添加量49 kg；硫酸每天添加一次，用量6.5 kg。患者为该企业杂工，从事清扫等辅助工作。2023年12月10日晚22时许，患者穿戴普通工作服、一次性医用口罩、雨鞋、橡胶手套进入槽内，对槽内剩余部分电镀液（4.1 m×1.0 m×0.3 m）用水瓢、抹布等进行人工清理。领班在槽外配合、监护作业，未进入槽内，未接触电镀液，也未佩戴个人防护用品，槽外通风良好。作业中途休息1 h，至11日凌晨5时结束，约6 h完工。因生产任务忙，患者未更换衣服回家休息2 h后又回厂上班。自诉清理作业时，不慎右侧大腿衣物被电镀液浸湿，未冲洗。次日局部皮肤出现瘙痒，手抓可缓解症状，皮肤破溃后用碘伏擦拭。患者未经职业卫生培训，作业时未开启通风排毒设施，未佩戴防毒面罩、未穿防护服，对存在的职业病危害不清楚。为查明中毒原因，2024年1月5日，市疾控中心（以下简称某市疾控）现场模拟当时清理作业时情况，对事发电镀岗位空气中铬及其化合物、硫酸及三氧化硫、氯化氢等有害气体浓度进行了检测。结果显示，作业场所空气中铬及其化合物峰接触浓度（C_PE）为0.49 mg·m⁻³，时间加权平均容许浓度（permissible concentration-time weighted average, C_TWA）为0.31 mg·m⁻³，超过国家职业卫生标准限值0.05 mg·m⁻³（C_TWA）。硫酸及三氧化硫、氯化氢等低于实验室检出值。领班无明显不适感，经胸部CT、腹部B超、肝肾功能、血清肌酐、血铬等临床检查未发现异常。

3.   临床资料

3.1   临床表现及体征

患者，男，60岁，平时身体健康，否认心血管、肝、肾、肺等病史，无吸烟史。2023年12月11日起，患者开始出现右大腿皮肤瘙痒、腹部不适、恶心、呕吐等症状。13日起，症状逐渐加重，出现尿量减少、口干明显等。14日晚因胃部严重不适、精神状态不佳，前往住所附近的个体西医诊所就医，给予奥美拉唑、头孢曲松输液治疗3天症状无好转，诊所建议到人民医院住院诊治。18日入院查体：神志清，精神软，睡眠不佳，食欲减退，双肺未闻及干湿啰音，心律齐，腹平软无压痛反跳痛，双肾叩击痛阴性，双下肢无水肿。右侧大腿后侧Ⅲ度化学烧伤、体表面积1%，皮肤发黑，触痛消失，部分结痂，局部有脓液渗出。

3.2   辅助检查

12月18日进行生化检查，血清肌酐1370.2 μmol·L⁻¹，尿素42.28 mmol·L⁻¹。12月19日进行的CT检查结果：两肺下叶膨胀不全，两侧胸腔少量积液，腹盆腔积液，腹盆壁广泛皮下水肿，膀胱充盈差；B超检查：残余尿量约23 mL。12月20日进行B超检查：双侧胸腔积液。尿液分析：尿渗透压248.0 mosm·L⁻¹，葡萄糖2+，潜血3+，尿微量蛋白1402.0 mg·L⁻¹，尿微量蛋白/尿肌酐3214.3 mg·g Cr。血铬浓度4175.9 μg·L⁻¹。12月21日进行的B超检查结果：膀胱完全不充盈，双侧输尿管未见明显扩张，腹腔积液，肝、脾、胰等未见异常。12月22日进行MR检查：双肾弥漫水肿，腹水。12月24日检测血铬浓度为3459.7 μg·L⁻¹。12月27日测量24 h尿液尿量，为0.950 L。12月29日检测血铬浓度为2544.8 μg·L⁻¹。2024年1月1日检测血铬浓度为2015.3 μg·L⁻¹。1月2日进行的CT检查结果：两侧胸腔积液、腹盆腔积液；B超检查：双肾弥漫性病变，符合急性肾脏病变超声表现。1月5日检测血铬浓度为1752.0 μg·L⁻¹。1月23日检测血铬浓度为1173.6 μg·L⁻¹。2月2日检测血铬浓度为480.0 μg·L⁻¹。入院临床诊断为急性肾功能衰竭，右下肢烧伤Ⅲ度体表面积TBSA1%，胸腔积液，腹腔积液及铬中毒。

3.3   职业病诊断

目前，我国尚未制订职业性急性铬中毒诊断标准。2月2日，市职业病防治所根据患者有明确的铬及其化合物、硫酸等接触史，结合现场职业卫生学调查、职业卫生检测、患者临床表现、辅助检查和血铬检测结果等资料，排除了其他病因后，依据GBZ 71—2013《职业性急性化学物中毒的诊断 总则》、GBZ 51—2009《职业性化学性皮肤灼伤断标准》、GBZ 79—2013《职业性急性中毒性肾病的诊断》，诊断为：1、职业性急性重度中毒性肾病（铬及其化合物）；2、职业性化学性皮肤中度灼伤（铬酸、硫酸）。

3.4   救治与转归

入院后行右下肢扩创植皮术、血透、对症支持等治疗，病情稳定，症状好转，于2024年2月3日出院。出院一个月后电话随访，患者自诉无明显不适。

4.   讨论

铬在自然界中分布广泛，常应用于冶金、电镀工业。铬是多价化合物，Cr³⁺是人体必需的微量元素之一，而Cr⁶⁺则有毒，且易被人体吸收。Cr⁶⁺能够对人体引起急慢性毒作用，主要毒性作用有刺激腐蚀、肝肾损害、致癌等^[1–3]。作为强致癌剂和多器官毒物，六价铬化合物已被列入我国《优先控制化学品名录（第一批）》及《有毒有害水污染物名录（第一批）》中的危险化学物质，并在美国毒物与疾病登记署2017年发布的有害物质中处于前列^[4]。生产过程中发生急性铬中毒多因吸入或皮肤灼伤引起^[5–6]。铬从人体内清除较慢，主要通过肾脏经尿液排出，血铬、尿铬可作为生物监测指标反映机体接触水平^[7–8]。目前，我国仅制定尿中铬的生物接触限值，胡贵平等^[9]提出尿铬检测存在污染和红细胞分离等困难，并建议全血可溶性六价铬化合物的生物接触限值为6.00 μg·L⁻¹。本次调查采用电感耦合等离子体－质谱仪测定全血铬，结果严重超出此建议限值。中毒患者清理作业时处在相对密闭的电镀槽中，且较长时间接触了较高浓度的铬酸。同时，右侧大腿皮肤被铬酸液体污染后未及时清洗，导致吸收了大量铬其化合物。因此，本次中毒事故是在未采取有效卫生防护措施的情况下，通过呼吸道吸入和皮肤吸收引起的。我国尚未制订职业性铬中毒诊断标准，某市疾控参考了相关国家职业病诊断标准进行了诊断，其中：呼吸道刺激应与刺激性气体中毒相鉴别，肝、肾功能损害应与砷中毒等进行鉴别。

事故发生后，某市疾控对事故现场进行了卫生检测，作业场所空气中铬及其化合物浓度C_PE、C_TWA均超出国家职业卫生标准限值。中毒患者在接触了较高浓度的铬及其化合物后开始出现消化道症状，伴随尿量减少，局部皮下出现水肿和严重的急性肾功能损害。患者中毒特点：潜伏期较短，中毒性肾损害症状明显，病情进展较快。患者早期出现咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸道症状，入院时症状减轻CT检查发现两肺下叶膨胀不全、双侧胸腔积液等体征。肝功能检查发现除总胆红素、总蛋白、白蛋白等指标下降外，其他指标未见明显异常，肝损害表现不明显。通过每日2次注射硫代硫酸钠，每周3次临床血液透析及补充液体、维生素，留置导尿等对症支持治疗，血铬浓度下降较快，肾功能明显改善。

本调查分析了导致本次中毒事故发生的主要原因：（1）用人单位负责人职业病防治法制意识薄弱，未依法落实职业病防治主体责任和职业病防护措施，未给劳动者提供有效的个人防护用品；（2）用人单位管理人员未接受职业卫生培训、考核，对清理等辅助作业存在的急性职业病危害缺乏认识；用人单位未建立急性职业病危害事故应急处置救援预案和设施；事故发生后，用人单位未及时采取相应的应急处置和救治措施；（3）劳动者未经职业卫生培训，对可能引起的职业中毒危害缺乏认识，中毒发生后也未及时进行有效治疗；（4）电镀企业发生急性铬中毒事故较少见，用人单位和相关政府管理部门重视不够，缺乏有效监管。

为防止此类中毒事故再次发生，以保护劳动者身体健康，本次研究提出以下建议：（1）进一步加大职业病防治法律法规知识的宣传教育，提高全社会和用人单位职业病防治法制意识，依法落实用人单位职业病防治主体责任；（2）依法加强对电镀企业的职业健康监督管理，督促用人单位全面落实各项职业病防治措施，健全职业病危害事故应急救援预案等职业卫生管理制度，按要求设置职业病危害事故应急处置救援设施，为劳动者配备有效的个人防护用品；（3）严格按照《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强用人单位职业健康培训工作的通知》要求，加强用人单位管理人员和劳动者职业卫生培训，提高广大劳动者的职业病防治意识和自我防护能力；（4）加强对基层医疗机构和个体诊所医务人员职业中毒救治知识的培训教育，进一步提高中毒救治水平。