根据我国现行的法定职业病名单，国家卫生计生委、人力资源社会保障部、安全监管总局和全国总工会于2013年12月23日公布的《职业病分类和目录》（国卫疾控发〔2013〕48号），布鲁氏菌病是法定职业性传染病之一。随着畜牧养殖业的蓬勃发展和从业人员的大幅度增加，职业人群中发生布鲁氏菌感染的病例时有发生。为了解职业性布鲁氏菌病患者的工伤劳动能力鉴定情况，本研究选择2021—2022年石家庄市某牧业有限公司13例诊断为职业性布鲁氏菌病的病例，对工伤认定后的劳动能力鉴定过程和结果进行分析比较，总结劳动能力鉴定经验，供借鉴参考。

1.   对象与方法

1.1   一般情况

2021—2022年某牧业有限公司13例罹患布病后完成了职业病诊断、工伤认定、工伤劳动能力鉴定的案例，其中男性7人，女性6人；年龄在27~42岁，平均年龄33.5岁；职业接触工龄1~4年，工种为兽医、挤奶工、辅助工（清理牛粪及分泌物、仪器维修等），除1例进行了上岗前职业健康检查，其他人员均没有接受过职业健康检查，工作场所均没有进行过职业病危害因素检测，个人防护用品有帽子、口罩和手套。

1.2   临床特点及职业病诊断

13例患者均有不同程度的发热、乏力、多汗、肌肉或关节疼痛等临床表现；实验室检查：虎红平板凝集实验（RPBT）阳性，试管凝集法（SAT）滴度1:100++及以上，三级甲等医院诊治后均诊断为布鲁氏菌病，其中明确诊断布氏菌病关节炎2例，布氏菌病脊柱炎2例，贫血2例，肝功能检查结果异常2例。13例患者均给予了利福平、多西环素等治疗，发热症状服药后短时间内均可缓解，但乏力和肌肉酸疼症状在申请职业病诊断时仍存在，部分患者有膝关节和腰背部疼痛。石家庄市职业病诊断机构依据GBZ227—2017《职业性传染病的诊断》（简称GBZ227—2017）和WS269—2019《布鲁氏菌病诊断》（简称WS269—2019），均诊断为职业性布鲁氏菌病，其中急性期4例、亚急性期4例、慢性期5例，详见表1。

表  1  13例布鲁氏菌病临床、职业病诊断及工伤劳动能力鉴定情况

Table  1.  Clinical and occupational diagnosis of 13 cases of brucellosis and identification of labour capacity for work-related injuries

病例	性别	年龄	工种 （工龄/年）	临床诊断	职业性布鲁氏菌病 诊断期别	达到等级依据的 检查结果	市级劳鉴结论	省级劳鉴结论 (级别)
例1	男	42	辅助工3.5	布氏菌病 肝功能异常	慢性	—	未达级	未申请
例2	女	34	挤奶工1	布氏菌病 贫血	亚急性	—	未达级	未申请
例3	女	37	挤奶工3.5	布氏菌病	亚急性	—	未达级	未申请
例4	女	34	挤奶工1.25	布氏菌病	慢性	—	未达级	维持市级鉴定结论
例5	男	31	兽医2.5	布氏菌病	急性	—	未达级	未申请
例6	男	34	兽医4	布氏菌病 肝功能异常	亚急性	MRI：腰4椎体可见结节 样短T1长T2异常信号， 双膝关节囊积液， 双侧附睾头囊肿	未达级	十级伤残
例7	女	36	兽医处挤奶员4	布氏菌病 布氏菌病关节炎 (超声：双侧膝 关节及髌上囊滑膜 增厚并积液)	亚急性	—	未达级	维持市级鉴定结论
例8	男	31	兽医技术员4	布氏菌病	急性期	—	未达级	未申请
例9	男	32	接产技术员4	布氏菌病 布氏菌病脊柱炎	慢性	MRI：腰3腰4椎体终板 欠连续，局部见凹陷并 信号异常，膝关节滑膜 炎、手关节滑膜炎	十级伤残	未申请
例10	女	33	挤奶员2.5	布氏菌病	急性	—	未达级	未申请
例11	女	33	挤奶员1	布氏菌病	急性	—	未达级	未申请
例12	男	27	接产员1	布氏菌病	慢性	MRI：腰2、4椎体上缘局限性凹陷， 许莫氏结节形成	十级伤残	未申请
例13	男	31	接产技术员4	布氏菌病 布氏菌病脊柱炎，低毒力 骨感染性病患	慢性期	MRI：腰4椎体前上缘和腰1椎体前下缘 局限性凹陷，许莫氏结节形成	未达级	九级伤残

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2.   结果

2.1   13例工伤劳动能力鉴定过程和结果

13例患者均获得了一般医疗依赖的工伤待遇和不同时长的停工留薪期，即：急性期患者3个月、亚急性期患者3~6个月，慢性期患者6个月。市级劳动能力鉴定2例十级伤残， 11例“尚没有达到工伤劳动能力鉴定标准”，11例没有获得伤残等级的患者中4例申请了省级劳动能力再次鉴定，2例维持了市级鉴定结论，1例（病例6）更改为10级伤残，1例（病例13）更改为9级伤残.详见表1.

2.2   病例13的工伤劳动能力鉴定过程和结果

病例13患者，MRI报告“腰4椎体前上缘和腰1椎体前下缘局限性凹陷，许莫氏结节”（图1），三级甲等医院诊断“布氏菌病脊柱炎，低毒力骨感染性病患”。市级工伤劳动能力鉴定“未达到伤残等级”；劳动者不认可市级鉴定结论申请了省级鉴定，用人单位也积极支持劳动者申请省级鉴定。省级劳动能力鉴定：依据附录A.8，评定为九级伤残。

图  1  病例13的腰椎MRI影像

Figure  1.  MRI images of the lumbar spine for Case 13

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自此之后诊断的职业性布鲁氏菌病患者在市级劳动能力鉴定时，只要出现了MRI检查有腰椎柱状骨病理损害的，如病例9和病例12就借鉴了既往省级鉴定专家组的鉴定经验，根据这2例患者腰椎椎体出现的局部病损程度，应用 GB/T16180—2014附录A.8给出了十级伤残鉴定结论，双方当事人均认可了市级的鉴定意见，未再提起省级鉴定。

3.   讨论

布鲁氏菌病简称布病，是由布鲁氏菌属细菌引起的一种人畜共患的传染性疾病，布鲁氏菌在乳及乳制品、皮毛中能长时间存活，在病畜的分泌物、排泄物及死畜的脏器中能生存4个月左右，人群普遍易感。职业接触感染有布鲁氏菌病的病畜及其他传染源后可以罹患职业性布鲁氏菌病^[1]，骨关节受累中最常见的是外周关节炎、骶髂关节炎和脊柱炎^[2]。

布病以发热、多汗、肌肉和关节疼痛、乏力为主要症状，可见肝、脾及淋巴结肿大，男性患者可伴有睾丸炎，女性患者可见卵巢炎；慢性期患者表现为骨关节系统的损害。临床上在出现确诊的血清学阳性反应前提下，病程3个月内的为急性期，3~6个月之间的为亚急性期，病程超过6个月仍未痊愈，有布病的症状和体征的为慢性期。即确诊病例在具有流行病学史和布病特有的临床表现外，必需具备WS269—2019中4.3.1虎红平板凝聚试验结果为阳性等实验室初筛检查的任意一项及4.3.2试管凝集试验滴度1∶100及以上或患者病程持续一年以上且仍有临床症状者滴度1∶50及以上等实验室确诊检查的任意一项。4例患病职工获得伤残等级的3例为慢性期、1例为亚急性期（职业病诊断时病程5个月，劳动能力鉴定时病程已超过6个月），均有骨关节系统的损害，与WS269—2019附录B中的临床分级相一致。

我国劳动能力鉴定标准于1996年初次制定，2006年修订，现行的GB/T16180—2014是在2006版《职工工伤劳动能力鉴定标准》的基础上按“小修”而非“大改”的总体要求进行的^[3]，所以2014版没有修订2006版中职业病相关的条款。随着社会的发展和国家的法制化进程，《职业病防治法》自2002年5月1日颁布实施后已进行了3次修订，《职业病分类和目录》也由2002年的十大类115种，扩大到十大类132种；这就导致了劳动能力鉴定标准中职业病的相关条款部分的滞后性，尤其是近年来职业性布鲁氏菌病发病人数有所增加，存在一定的社会影响，所以在布鲁氏菌病职业病诊断和劳动能力鉴定时，应常规增加脊柱和四肢关节的MRI影像学检查，避免漏诊。劳动能力鉴定专家应该及时准确的捕捉并判定职业病导致的靶器官损伤和功能障碍程度。针对每例病患，除标准中能够直接对应的条款外，对于条款中没有涵盖的损伤或功能障碍，需要在鉴定工作中充分理解和应用GB/T16180—2014正文及附录。由于职业病诊断涉及全科医学，需要专家组集体讨论研究，才能做出公平、公正、符合专业属性的鉴定结论。例如本案例中病例13，MRI报告“腰4椎体前上缘和腰1椎体前下缘局限性凹陷，许莫氏结节”，且临床诊断为“布氏菌病脊柱炎，低毒力骨感染性病患”，理应给予伤残等级。

回顾省级和市级劳动能力鉴定过程，分析比较鉴定结论出现偏差的原因，一是市级鉴定专家对布病的发病特点、病情迁延及慢性期患者合并腰椎柱状骨病理损害认知不足，没有对异常的腰椎MRI影像学检查资料引起重视；二是市级劳动能力鉴定专家没有结合职业病的特殊性，科学、灵活应用GB/T16180—2014的相关条款“职业病相关条款的理解和应用见补充材料”。省级鉴定专家组也是首次遇到布病合并腰椎柱状骨出现病理性损害的情况，经专家组集体认真讨论后认为，例13患者MRI显示的腰椎病变特点可参照GB/T16180—2014九级12条：“脊柱压缩性骨折，椎体前缘高度减少小于1/2者”，即例13患者的腰椎病理性改变与上述九级12条的伤情比较相近，但因其并非压缩性骨折，直接依据九级12条出具最终的鉴定结论不够严谨，GB/T16180—2014附录A.8为等级相应原则“在实际应用中，如果仍然有某些损伤类型未在本标准中提及者，可按照其对劳动、生活能力影响程度列入相应条款”。依据附录A.8，评定为九级伤残更加合适；评定九级伤残，也符合九级的定级原则“器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖或者存在一般医疗依赖，无生活自理障碍”。由此可见，GB/T16180—2014附录A.8是对劳动能力鉴定530项条款的一个补充，是解决GB/T16180—2014条款无法涵盖的病损时的必要抓手。当然，在应用附录A.8时，也在一定程度上考验劳动能力鉴定专家把握伤病职工病理损害影响劳动能力的严重程度、与劳动能力鉴定标准一到十级条款评定原则一致性的判断能力。由于职业病在工伤劳动能力鉴定中属于少数病种，职业病专家参加劳动能力鉴定的机会也相对较少，有时会由其他专业的劳动能力鉴定专家代劳，所以劳动能力鉴定专家的职业病鉴定实战经验会比较欠缺，同时由于迟发的职业病多以隐形伤害为主，发生生理功能出现损伤时，才引起重视^[4]，极易误诊和漏诊，对于年轻人患布病后多注意发烧、乏力等症状的控制，如果不进行骨关节的CT和MRI检查，腰椎柱状骨出现的小的蚕食样骨质损害漏诊后，仅以布病的血清学检查持续异常及发烧、乏力，或关节的少量积液是评不上等级的。在此提示，进入慢性期的布病患者应该把骨关节CT和 MRI作为常规检查项目，劳动能力鉴定管理部门和劳动能力鉴定专家应加强相关业务能力的提升和建设，对少发病症要集体讨论，必要时可以寻求先进省、市劳动能力鉴定管理部门和劳动能力鉴定专家的帮助，职业性布鲁氏菌病工伤劳动能力鉴定评上九级伤残或十级伤残为石家庄市初级劳动能力鉴定和河北省再次劳动能力鉴定的首次，此对河北省乃至全国的职业性布鲁氏菌病的工伤劳动能力鉴定应该会有指导和引领作用。针对GB/T16180—2014中职业病部分条款不全或滞后的问题，劳动能力鉴定标准再次修订时建议吸收职业病专家参与修订。在当前的情况下，只有科学、准确、灵活应用GB/T16180—2014的相关条款，才能更加科学、客观的给出工伤劳动能力鉴定意见，减少患者不满意鉴定结论后出现的上访缠访事件。同时，在鉴定过程中，还要主动宣贯工伤保险政策，让患病职工了解如果其病情复发加重，可以在1年后申请复查鉴定，复查鉴定达到伤残等级的仍可享受相对的工伤保险待遇。

本案例13名布鲁氏病患者只有1人进行过职业健康检查，说明企业职业健康监护很不到位，职业伤害引起的人身体、疾病和死亡可以造成家庭、用人单位和社会巨大的负担，职业病也是其中的一个重要因素^[5]，提示：畜牧养殖业或奶制品生产企业发现首例布鲁氏菌病患者后，应根据GBZ188—2014《职业健康监护技术规范》（简称GBZ188—2014）8.1.3组织近期密切接触过病畜或病人的员工进行应急健康检查，对发现的急性布病患者及时治疗，同时开展流行病学调查，控制疫情发展，同时组织患病职工申请职业病诊断，完成工伤及劳动能力鉴定，尽全力帮助病患职工康复并得到合法的工伤保险待遇，将企业的损失降到最低。可喜的是，本案例的用人单位在认识到布病的危害后，积极送患者就医，安排患者进行职业病诊断和工伤劳动能力鉴定，根据劳动能力鉴定结论积极落实工伤保险待，合理调整工作岗位，个别患病职工向用人单位索要巨额赔偿的纠纷案例得以化解，职业健康检查也按照GBZ188—2014的要求如期落实。

社会的变革和“一带一路”建设的不断推进，贸易往来日渐繁荣的同时，由于工作场所从业人员密集，职业性传染病也会随之增加，“一带一路”沿线65个国家中有近一半曾出现过布鲁氏菌病，所以在新形势下，“一带一路”中的企业，尤其是中小微企业的职业卫生管理应该引起足够的重视，对流动性大、健康保护意识不强、职业病防护技能缺乏的现状，在加强中小微企业职业病防治工作的同时，应该研究建立针对中小微企业的职业卫生法规，推进国家针对中小微企业的各项职业卫生政策法规顺利落实^[6]。职业伤害是导致劳动者死亡和伤残的重要原因之一^[7]。职业病属于职业伤害范畴，属于人为疾病，做好防控完全可以做到不发生，少发生、晚发生；广泛开展多种形式、全媒体的以案说法的职业病预防、诊断及认定工伤，伤残等级评定等全流程的科普宣传，可以提升职业病防治的宣传效果，可以达到事半功倍的作用，本案例的工伤劳动能力鉴定实践可供参考借鉴。