Pay attention to the prevention and control of work-related musculoskeletal disorder
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摘要:
工作相关肌肉骨骼疾患（WMSDs）导致的健康危害及经济负担已经成为职业健康领域的重要问题之一。相比较于发达国家，我们应该更加系统、深入地开展职业工效学研究和实践，全面认识工效学因素及其特点，结合不同行业的生产实际，加强重点作业场所不良工效学因素的干预及健康风险评估，预防及控制WMSDs的发生发展。本文介绍了WMSDs的概念、体征、症状、危险因素及目前各部位可被明确诊断的肌肉骨骼疾病。本专栏的文章分别从工效学负荷评估方法进展，不同作业人员WMSDs症状发生现状与相关危险因素，工效学干预WMSDs等方面展示了新的研究进展，可以为今后的研究提供借鉴及依据。
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关键词:
- 工作相关肌肉骨骼疾患 /
- 职业工效学 /
- 工效学因素 /
- 预防干预
Abstract: The health impacts and economic burdens associated by work-related musculoskeletal disorders (WMSDs) have become an important issue in the field of occupational health. Compared with developed countries, we should more systematically carry out in-depth research and practice on occupational ergonomics, comprehensively understand ergonomic factors and their characteristics, and strengthen the intervention and health risk assessment of ergonomic risk factors in key workplaces based on specific production conditions of different industries, so as to prevent and control the occurrence and development of WMSDs. This article introduced the concept, signs, symptoms, risk factors, and currently identifiable site-specific WMSDs. This column presented new research progress from the aspects of ergonomic load assessment methods, the prevalence and related risk factors of WMSDs in different trades, and ergonomic intervention of WMSDs, aiming to provide reference and basis for future research.
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工作相关肌肉骨骼疾患（work-related musculoskeletal disorders, WMSDs）的提出与工效学的学科发展密切相关。意大利的职业医学创始人Bernardino Ramazzini在18世纪出版了最早关于职业病的综合性著作Disease of Workers中指出，通过观察发现，并非所有工人的疾病都归因于工作环境（化学或物理因素），各种常见的工人疾病可能是由工作时间长，工作过程中不合理姿势与不规则动作引起的。他提出的这类肌肉骨骼伤痛与目前工人罹患的软组织损伤（如腕管综合征、腱鞘炎等）十分类似。他也被认为是历史上最早在职业医学及工效学领域提出工作相关肌肉骨骼疾患的先驱[1-2]。
WMSDs是目前职业工效学和职业健康领域受到广泛关注的问题。工效学学科创建于19世纪末。英国是世界上最早开展工效学研究的国家，但本学科的奠定性工作是由美国完成的，工效学界有该学科“起源于欧洲，形成于美国”的说法。随着科学技术的发展和社会进步，工效学发展十分迅速，为改善、优化人类的工作和生活条件发挥了重要作用[3-4]。
在工效学形成早期，研究者主要关注选择、培训工作人员及改善工作条件，着重于充分利用人的机能，在工作和生产中使人适应机器，目的是提高生产效率。20世纪中期至20世纪60年代是工效学的形成期。特别是二次世界大战期间，对于高性能、大威力武器及装备的需求，研制出很多新式武器装备。由于只注重武器及装备的效能，忽略了“人的因素”，因操作失误或者武器问题导致战争失败的教训屡见不鲜。人们认识到高效能的装备必须在考虑人的因素同时符合人体的生理、心理等特点，意识到使机器、工具适应于人的重要性。二战结束后工效学研究的重心从解决工业与工程设计中的问题研究和应用学科，扩大到医学、工程、建筑以及设计等领域，并加速了学科之间的交叉，研究体系日臻完善，科学工作者将工效学基本理论和技术应用到工作和生活的各方面，形成许多分支学科[5-6]。
与工作有关的工效学研究仍是目前该学科的重要内容，这一部分即为职业工效学。职业工效学的核心理念是以人为中心，研究工作中人、机器设备和环境之间的相互关系，实现人在工作中的健康、安全、舒适，同时提高工作效率[7]。自20世纪80年代起，我国开始设立人类工效学学科并开展相关的研究和实践。在职业工效学领域先后做了大量工作，如不同行业工效学因素的调查，WMSDs的流行病学特征，机器设备和工具的工效学设计，生物力学与应用，工效学标准化，人体测量与应用等[8-10]。但要实现职业工效学的目标，还需要全方位实践工效学因素的有利作用，创造良好的工作条件，积极改善及控制不良工效学因素，只关注WMSDs的人群调查是远远不够的。
近十几年来，我国政府部门及科研人员越来越关注和重视职业工效学及WMSDs。国家卫生健康委员会颁布的健康中国行动（2019—2030）所规划的行动目标：对从事长时间、高强度重复用力、快速移动等作业方式以及视屏作业的人员，采取推广先进工艺技术、调整作息时间等措施，预防和控制过度疲劳和工作相关肌肉骨骼系统疾病的发生。特别针对长时间伏案低头工作或长期前倾坐姿的职业人群以及教师、交通警察、医生、护士和驾驶员等，提出了应注意通过伸展活动等方式缓解肌肉紧张，避免颈椎病、肩周炎和腰背痛的发生等职业人群的健康保护措施。在国家职业病防治规划（2021—2025年）职业健康现状和问题中也专门提到了工作相关疾病防控、工作压力及肌肉骨骼疾患问题，将这一重要的职业健康问题提升到国家战略层面。我国是世界上劳动人口最多的国家，2017年我国就业人口达7.76亿人，占总人口的55.8%，多数劳动者职业生涯超过其生命周期的一半[11-12]。因此，保证职业人群工作中舒适、安全、健康并提高工作效率既具工效学意义也是职业健康与安全的工作目标。
美国、欧洲等较早开始关注WMSDs问题的发达国家已将WMSDs列入职业病或可赔偿疾病名单[13]。在对工作场所人、机器（工具）、环境等工效学因素与WMSDs关系多项研究的基础上，明确该类疾患主要是由不良工效学因素引起，通过工效学干预措施可以明显降低该类疾患的发生，并基于此制定了系统的法规及标准，强调WMSDs的工效学预防及干预的重要性。
美国劳工部在法规文件中将WMSDs定义为发生在肌肉、神经、肌腱、韧带、关节、软骨和椎间盘的损伤和疾病。这些病症通常是在一段时间逐渐发展起来的，而非由单一的瞬间事件造成。该疾患的发生和发展是由于反复暴露于不良工效学因素所致。不良工效学因素主要有用力（包括动态移动）、重复性活动、不舒服或静态姿势、接触应力、振动、低温等。该定义特别指出，该类疾患不包括由滑倒、绊倒、跌倒、被物体击中或其他类似事故造成上述组织及部位的伤害，其严重程度可从轻微的周期性症状到严重的慢性以及使机体状况日益衰弱的疾病。这类疾患的体征包括畸形、麻木、握力减弱、活动范围减小、功能损失等，而表现的症状有麻木、刺痛、疼痛、烧灼感及僵硬痉挛。各部位可被明确诊断的WMSDs疾病主要有腕管综合征、上髁炎、肩袖肌腱炎、雷诺氏征、扳机指、腱鞘囊肿、肌腱炎、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、椎间盘突出、踝管综合征、坐骨神经痛、下背痛、铺地毯工膝等病症。该法规还指出严重WMSDs的工人不能再返回到工作岗位并面临永久残疾，不能完成诸如拿东西、梳头、推购物车及抱婴儿等简单的日常工作及活动[14]。欧盟职业安全健康署将WMSDs定义为可以由许多不同（联合作用的）因素引起的一类疾病。这些因素不仅包括物理性因素（施加在肌肉骨骼组织上的机械负荷可导致WMSDs），还包括组织和社会心理因素。这些风险因素的发生和对工人肌肉骨骼健康的影响程度与各种相关因素有关，包括社会、政治和经济环境，工作场所组织，以及社会人口和个人因素[15]。从这两个国际常用的定义我们可以看出WMSDs的本质及特点。
国外有相当多的文献报道了由于该类疾患导致的经济损失及负担。欧盟的一项专题调查显示，尽管由WMSDs导致的花费及负担非常难以评估和比较，还是有相当部分的研究及指标来表明这一疾患造成的损失，这些指标主要有伤残调整寿命年（DALYs）、缺勤、企业的生产及生产力损失，也有的研究直接报道了可观的赔偿以及花费等。对于WMSDs带来的健康影响及经济负担，各个国家的应对政策集中在两大方面，一方面是针对作业场所相关因素的重点干预，另一方面是健康风险评估[15-17]。很多国家已将其列入职业病或赔偿性疾病名单以对工人进行更好的保护及补偿。因此对于该类疾患的全方位多角度研究及其防控是非常迫切和重要的。
目前我国WMSDs开展较多的是横断面人群流行病学研究，主要报道人群症状发生率调查，WMSDs的不良工效学因素分析，工效学负荷评价以及近年运用数学建模来分析及描述WMSDs的发生模式等。从以往已发表的文献看，国内的人群调查涉及多个行业及作业人群。如我国制造业作业人员的症状发生率为26.6%~80%，医疗卫生界人员为32.1%~88.8%，教师为45.1%~62.9%等[10]。造成症状发生率差别大的主要原因是我国的调查所采用的问卷及相关判别标准不统一。目前国内外人群调查的WMSDs自报症状发生率（the prevalence of self-reported symptoms）或自报患病率（the prevalence of self-reported musculoskeletal disorders）均是以WMSDs问卷作为调查及评估工具而调查出的症状、相关危险因素以及负荷情况，当然也有少数研究在做人群调查时会加入部分体检内容[18-19]。不同的研究对于调查中阳性症状人群的判别标准有所不同，因此导致症状发生率的差别。本课题组在科技部科技支撑项目及重点研发计划项目支持下，研制了适合我国国情的肌肉骨骼疾患问卷及人群调查病例判别标准[20-21]，并且已在国内一些人群研究中得到应用。期望在同一问卷及判别标准基础上的研究有利于国内相关研究结果的综合分析及比较。
本次专栏的6篇文献中，江南宇等[22]主要概述了基于肌骨动力学模型模拟与生物标志的内部负荷评估方法，介绍了工效学负荷评估工作系统整体设计的概念及其范例：欧洲工效学评估工作表（Ergonomic Assessment Worksheet, EAWS），并讨论了工效学负荷评估方法的自动化、智能化及复合化发展趋势。李雪等[23]和谢尔瓦妮古丽等[24]的研究以煤矿工人为研究对象，分析了煤矿工人WMSDs现状和职业倦怠及抑郁症状对WMSDs的影响。原创性论文中另3篇是针对装配作业人员的WMSDs研究，姜萍等[25]探讨了国内4家企业装配作业人员多部位WMSDs症状发生情况及其影响因素；江南宇等[26]通过分析国内部分装配作业人员的WMSDs患病及分布情况，建立了姿势负荷及心理负荷与WMSDs的关系模型，期望为装配作业人员WMSDs的早期发现及防控提供依据。董一丹等[27]则从工效学干预角度出发，评估了工效学培训联合梯凳改善的工效学干预措施对某轨道客车装配作业人员WMSDs相关知识的认知水平，不良姿势的暴露水平和WMSDs症状发生情况的影响，旨在为装配作业人员WMSDs提供切实可行的干预措施。
流行病学研究证实，不良工效学因素是WMSDs的危险因素。这些因素可以分为人的因素，如年龄、性别、人体尺寸、生物节律及健康状况；以及姿势、重复、用力等生物力学因素。机器及工具的因素包括机器设备，如显示器、控制器、工作台、工作座椅等；还有工具，如锤、钳、电钻、鼠标等。环境因素包括气温、气压、噪声、振动、照明、色彩以及工作空间、限制性空间等。社会心理因素包括：一般社会因素，如分配制度、劳动报酬、社会保障、上下级关系、同事关系等；劳动组织，如定额、工时、轮班、工间休息等；还有心理因素，如工作应激、人机交互、情景意识等[28]。对于这些不良工效学因素，有针对性的干预是降低此类疾患发生和促进职业人群健康的重要手段，同时也是国内外研究关注的热点之一。工效学干预是通过改善人机界面和不良工作条件，改善作业环境质量，改变工作组织和管理，开展专业培训和提高认知水平等方面来减轻作业人员的WMSDs。国外多项研究表明工效学干预对于预防和控制WMSDs的发生有明显效果，特别是多方面综合措施的干预研究[29-30]。针对我国各行业多发的WMSDs情况，应该紧密结合生产实际，根据三级预防的原则，通过辨识及分析工作场所的不良工效学因素，制定具体的干预及防控方案，从工程设计、认知培训、组织管理及个体行为等多方面多环节进行干预及防控，从源头上避免或减少工作中的不良工效学因素，减少WMSDs的发生。
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