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2021, 38(8):839-846.doi:10.13213/j.cnki.jeom.2021.21051

基于扩展计划行为理论的低年级小学生口腔健康行为意向影响因素研究


1a. 复旦大学公共卫生学院, 上海 200032 ;
1b. 复旦大学国家卫生健康委员会卫生技术评估重点实验室, 上海 200032 ;
2. 复旦大学公共卫生学院闵行分院, 上海 201103 ;
3. 上海市闵行区牙病防治所, 上海 201103 ;
4. 复旦大学附属华山医院临床营养科, 上海 200040

收稿日期: 2021-02-01;  录用日期:2021-06-30;  发布日期: 2021-09-03

基金项目: 2019年度复旦-闵行健康联合体合作项目(2019FM04)

通信作者: 王继伟, Email: jiweiwang@fudan.edu.cn   徐晓明, Email: 729523188@qq.com  

作者简介:

并列第一作者。

王静雅(1996-), 女, 硕士生; E-mail: 18211020092@fudan.edu.cn; 施宏燕(1982-), 女, 硕士, 主治医师; E-mail: 86259225@qq.com

伦理审批  已获取

利益冲突  无申报

[背景] 龋病严重影响低年级小学生健康,良好的口腔健康行为能降低龋病风险,基于计划行为理论实施干预已被表明是改善低年级小学生口腔健康行为的有效途径。

[目的] 构建扩展的计划行为理论(TPB)模型,基于该模型探究低年级小学生口腔健康行为意向的影响因素,为相关干预研究提供线索。

[方法] 采用整群抽样的方法,于2020年10月在上海市闵行区招募2所小学的全体二、三年级小学生作为研究对象,进行问卷调查。问卷内容包括人口社会学特征、TPB变量(包括直接和间接行为态度、直接和间接主观规范、直接和间接感知行为控制)、口腔健康知识、自我效能、预期社会结局。采用探索性因子分析确定本研究的TPB变量及测量条目。采用Pearson相关分析和分层多元线性回归分析对人口学特征、TPB变量、口腔健康知识、自我效能、预期社会结局等变量与低年级小学生口腔健康行为意向之间的关系进行统计分析。

[结果] 在本研究651名调查对象中,男生占51.0%,女生占49.0%;二年级学生占总人数的37.0%,三年级学生占总人数的63.0%。经过探索性因子分析,本研究所采用的TPB测量问卷共提取出6个因子,分别归纳命名为直接行为态度、直接主观规范、直接感知行为控制以及间接行为态度、间接主观规范及间接感知行为控制。Pearson相关分析结果表明,除预期社会结局外,直接行为态度、直接主观规范、直接感知行为控制、间接行为态度、间接主观规范、间接感知行为控制、口腔健康知识及自我效能等变量均与低年级小学生口腔健康行为意向相关,各变量相关系数在0.085~0.762之间。分层回归分析结果显示,性别(b=0.164 4)、年龄(b=0.0207)、直接主观规范(b=0.0701)、直接感知行为控制(b=0.6012)及自我效能(b=0.1080)是低年级小学生口腔健康行为意向的相关因素(均P < 0.05);上述变量可以解释口腔健康行为意向62.3%的变化。

[结论] 本研究所构建的扩展计划行为理论模型对低年级小学生的口腔健康行为意向有较好的解释作用,可考虑将直接主观规范、直接感知行为控制和自我效能作为低年级小学生口腔健康行为意向的重要干预靶点。

关键词: 扩展计划行为理论;  低年级小学生;  自我效能;  口腔健康行为意向 

龋病是低年级小学生较为常见的非传染性疾病,可能会导致低年级小学生咀嚼力减弱,咬合错乱,甚至引起心理障碍等严重后果[1],严重影响着低年级小学生的口腔健康和全身健康[2-3]。我国2015年全国口腔健康流行病学调查结果显示,12岁儿童恒牙患龋率为38.5%,5岁儿童乳牙患龋率为70.9%,均处于较高水平[4]。已有大量研究表明,采取良好的口腔健康行为对于预防龋病、降低口腔疾病发病风险十分重要[5-9]。因此,探究低年级小学生口腔健康行为的影响因素对于采取有针对性的口腔健康行为干预措施具有重要意义。

计划行为理论(theory of planned behavior,TPB)是口腔健康行为干预领域的常用指导理论,这一理论强调人的行为是经过深思熟虑计划后的结果[10-14]。该理论认为所有可能影响行为的因素都是经由行为意向来间接影响行为的表现,而行为意向受到个人对于采取某项特定行为所抱持的“态度(attitude)”、外在的“主观规范(subjective norm)”及自身的“感知行为控制(perceived behavioral control)”的影响[12]

已有研究表明,TPB适用于低年级小学生人群的口腔健康行为相关研究。例如,采用学生自填式问卷的横断面研究发现[15],感知行为控制是一、二年级小学生(7~8岁)刷牙行为意向的相关因素,态度和感知行为控制是三、四年级(9~10岁)小学生刷牙行为意向的相关因素。但是相关研究也表明,TPB在儿童口腔健康行为研究中的应用仍有待加强[16]

TPB的应用较为灵活,可以通过引入新的变量建立扩展TPB模型来增加模型的解释方差,从而为行为干预提供更多可能的干预靶点[12]。本次研究拟对传统TPB模型进行扩展,引入自我效能、预期社会结局以及口腔健康知识变量,建立扩展的TPB模型,探究低年级小学生口腔健康行为意向的影响因素,旨在为改善低年级小学生口腔健康行为提供干预靶点。

1   对象与方法

1.1   抽样

根据我国第四次全国口腔健康流行病学调查结果,12岁低年级小学生每天两次刷牙率为31.9%[17],计算所需最小样本量为460人。根据2020年上海市统计年鉴数据,2019年上海市共有698所小学,在校学生数约82.6万人,其中闵行区共有67所小学,在校学生数约为9.8万人。本研究于2020年10月,采用整群抽样的方法在上海市闵行区招募到了民强小学和华漕学校就读的全体二、三年级共计770名学生。

1.2   调查过程

1.2.1   预调查

选择闵行区非抽样小学的30名二年级学生进行预调查,以检查问卷的可读性和可理解性。根据预调查的结果,研究团队用易被理解的同义词替代了问卷中2~3个超出了二年级学生理解能力的词,对问卷中一些条目的表述也作了适当修改。

1.2.2   数据收集

在课间休息时间(30 min)向学生发放问卷。在学生填写调查问卷之前,调查员解释了研究的目的和如何填写调查问卷。此外,调查员通过在教室的黑板上画出相应的表情符号,向学生介绍李克特量表的答案选项的含义。当学生填写问卷时,有两名调查员在课堂上回答学生在填写问卷时可能遇到的任何问题。调查员均具有公共卫生专业背景并经过了统一培训。最后,33名学生由于学生工作未能填写,现场回收问卷737份,应答率为95.71%。在回收的问卷中,651份问卷数据完整,有96份问卷存在填写不完整现象。最后对651份问卷进行分析,本次调查的有效回收率为88.33%。

该研究通过了上海市闵行区牙病防治所医学研究伦理委员会审核(批准号为2019-03-02)。在本研究开展前获得了每位参与者及其监护人的知情同意,且参与者及其监护人均自愿签署了知情同意书。

1.3   调查问卷组成

1.3.1   社会人口学特征

本研究调查的社会人口学特征包括年龄和性别。

1.3.2   TPB变量

基于Ajzen先前的研究[18],本研究编制的TPB测量问卷中,初步拟定了6个TPB维度,包括直接行为态度(7条目)、直接主观规范(5条目)、直接感知行为控制(5条目)、间接行为态度(5条目)、间接主观规范(5条目)和间接感知行为控制(5条目),共32个问卷条目。行为态度是指一个人对特定行为所持的正面或负面感觉,也指个人对特定行为的评价经过概念化之后形成的态度;主观规范是指个人在采取某一特定行为时感受到的社会压力认知;感知行为控制是指个人预期在采取某一特定行为时自己所感受到可以控制或掌握的程度[12]。行为态度、主观规范和感知行为控制这三个变量可分为直接维度和间接维度[19]。直接维度通常直接影响行为意向,包括直接行为态度、直接主观规范及直接感知行为控制这三个维度;间接维度通常通过信念间接影响行为意向,它们是直接行为态度、直接主观规范及直接感知行为控制的认知和情感基础,是对直接维度更全面的补充,包括行为信念(即间接行为态度)、规范信念(即间接主观规范)及控制信念(即间接感知行为控制)三个维度[12]

行为意向作为本次研究中的结局变量,利用4个条目进行测量。分别是:在未来一年,你打算每天都早晚刷牙;在未来一年,你打算每天进食后都漱口;在未来一年,你打算定期进行口腔检查;在未来一年,你打算参加学校的口腔健康教育活动。

1.3.3   TPB扩展变量

(1)自我效能变量。自我效能是人们对自己完成某项行为的自信程度,可直接对行为意向产生影响[20-22],利用1个条目进行测量。即:你有信心在未来一年内每天都采取口腔健康行为。(2)口腔健康知识变量。利用8个是非判断题进行测量,例如:刷牙后牙龈有一点出血是正常的。条目评分为正确得1分,不正确得0分。总得分范围为0~8。分数越高表示低年级小学生的口腔健康知识掌握情况越好。(3)预期社会结局变量。预期社会结局变量反映人们对口腔健康状况所产生的社会影响的判断能力[20],利用3个条目进行测量,分别是:日常生活中,清新的口气很重要,因此你会保持口腔清洁;由于牙齿不整齐或有色斑,你在与他人相处时会感到尴尬;你因为口腔问题避免出门。

为了方便参与者进行回答,TPB变量以及自我效能、预期社会结局变量这两个扩展变量的所有条目的答案都使用Likert7级计分法进行测量,范围从1(非常不同意)到7(非常同意)。

1.3.4   问卷调整

为了保证问卷对二、三年级小学生的可读性,参照上海市二年级语文教材所要求掌握的词汇量,在不改变条目原意的前提下,对问卷条目进行了适当修改。

1.4   统计学分析

统计软件使用SPSS 22.0。采用均数、标准差和频率分布来描述调查对象的基本情况。通过探索性因子分析确定TPB变量及条目,探索性因子分析采用主成分分析法和最大方差法旋转,按照特征值大于1的标准提取因子。条目的删除标准为:1)条目在1个公因子上的因子载荷 < 0.5;2)条目在2个及以上因子上载荷>0.4;3)条目含义与其所在维度概念不符。

使用Pearson相关分析和分层多元线性回归分析评估社会人口学特征、TPB变量、自我效能、口腔健康知识及预期社会结局等扩展变量与低年级小学生口腔健康行为意向之间的关系。所有分析均采用双侧检验,检验水准α=0.05。

2   结果

2.1   社会人口统计学特征

本研究共包括651名研究对象,其中男生332人(51.0%),女生319人(49.0%);二年级学生241人(37.0%),三年级学生410人(63.0%)。

2.2   TPB变量的探索性因子分析

对TPB变量的问卷条目进行探索性因子分析。Kaiser-Meyer-Olkin检验(KMO=0.895)和Bartlett检验(χ2=8136,P < 0.001),均表明该数据适合进行因子分析。采用主成分分析法提取因子,最大方差旋转法进行探索性因子分析,按照特征值大于1的标准,经过多次正交旋转,共计删除6个问卷条目,其中,原“直接主观规范”维度中删除3个条目,原“间接主观规范”维度中删除1个条目,原“间接行为态度”维度中删除2个条目。最终提取出6个因子,共包含26个条目,能够解释66.710% 的总方差(表 1)。提取出的6个因子与原始问卷中TPB模块6个维度所包含的条目基本一致,因此,这6个因子仍然采取与原始问卷中TPB模块的6个维度相同的命名,分别为直接行为态度、直接主观规范、直接感知行为控制以及间接行为态度、间接主观规范及间接感知行为控制。提取出的6个因子所包含的条目见补充材料表S1,条目的因子载荷在0.601~0.856之间。信度分析结果显示,这6个因子的Cronbach’s α值在0.755~0.967之间,表明该测量问卷具有良好的内部一致性。在本研究的后续分析过程中,提取出的因子将作为TPB模块的研究变量进行相关分析及分层回归分析。

表1

探索性因子分析结果及所提取因子的信度系数

Table1.

The results of exploratory factor analysis and the reliability coefficients of extracted factors

2.3   研究变量的描述性统计及相关分析

表 2总结了扩展TPB理论模型中各个变量的平均值及标准差,以及各个变量之间的Pearson相关系数。结果显示,除了预期社会结局,其他所有研究变量与行为意向之间均存在相关关系。其中,自我效能与行为意向之间的相关关系最强(r=0.485 7,P < 0.01)。TPB模块中的各直接维度变量之间,各间接维度变量之间,以及各直接维度变量和各间接维度变量之间均相关。在三个扩展的TPB变量中,相较于预期社会结局和口腔健康知识,自我效能与TPB模块直接维度变量和间接维度变量的相关性较好。将行为意向作为应变量,将TPB的直接维度变量和间接维度变量、自我效能、口腔健康知识及预期社会结局作为自变量,构建了如图 1所示的口腔健康行为意向影响因素的概念模型。

表2

低年级小学生口腔健康行为意向、口腔健康知识、预期社会结局、自我效能评分及各TPB变量之间的相关性

Table2.

Correlations among oral health behavior intention, oral health knowledge, expected social outcomes, self-efficacy, and TPB variables in lower-grade elementary school students

图 1

扩展计划行为理论在儿童口腔健康行为中的应用(改编自Ajzen)[18]

Figure1.

Application of the extended theory of planned behavior to children's oral health behaviors (adapted from Ajzen)[18]

2.4   分层回归分析

表 3展示了分层回归分析的结果。将口腔健康行为意向作为应变量,通过逐步引入自变量构建了不同的多元回归模型。在模型1中,纳入的自变量是人口社会学特征(R2=0.056)。结果显示,年龄、性别是低年级小学生口腔健康行为意向的相关因素。将TPB变量的直接维度引入模型1后形成模型2(R2=0.606),相较于模型1有了较大改善(ΔR2=0.550,P < 0.01)。模型2的结果显示,年龄、性别、直接主观规范及直接感知行为控制是低年级小学生口腔健康行为意向的相关因素。将自我效能、口腔健康知识、预期社会结局等变量引入模型2后形成模型3(R2=0.623),相较于模型2又有改善(ΔR2=0.017,P < 0.01)。在模型3中,性别(b=0.164 4)、年龄(b=0.020 7)、直接主观规范(b=0.070 1)、直接感知行为控制(b=0.601 2)及自我效能(b=0.108 0)是低年级小学生口腔健康行为意向的相关因素。

表3

低年级小学生口腔健康行为意向的分层回归分析结果

Table3.

Hierarchical multiple regression analysis on oral health behavior intention of lower-grade elementary school students

3   讨论

本研究通过向传统TPB模型中引入新的变量以构建扩展TPB模型,探索了TPB变量、口腔健康知识、自我效能、预期社会结局及人口社会学变量与低年级小学生口腔健康行为意向之间的相关关系。Pearson相关分析结果显示,低年级小学生口腔健康行为意向与其他研究变量均相关。分层回归分析结果表明,年龄、性别、直接主观规范、直接感知行为控制和自我效能是低年级小学生口腔健康行为意向的相关因素。

在本研究中,感知行为控制与口腔行为意向的相关关系很强,这一结果与一项荟萃分析研究的结果一致[22]。Bramantoro等[23]评估了学生口腔健康行为意向的影响因素,他们认为感知行为控制和口腔健康知识对行为意向的影响较强。鉴于低年级小学生感知行为控制对其口腔健康行为的重要作用,建议可通过口腔健康行为的实操培训,加深小学生对牙线、漱口水、电动牙刷的正确使用方法的了解,培养及提高小学生对正确口腔健康相关行为的感知行为控制水平。

本研究结果表明自我效能是低年级小学生口腔健康行为意向的相关因素,这与McDermott等[24]的系统综述结果类似。此外,Soltani等[25]的研究也证明了母亲对孩子刷牙的自我效能与孩子的口腔健康行为意向存在正相关。家长应和学校老师一起帮助孩子制定口腔健康计划,并通过奖励措施或提供情感支持等方式,提高儿童的自我效能。

通常认为,主观规范是行为意向较弱的影响因素[12]。本研究结果表明,主观规范对行为意向的相关性较强。当社会环境向积极的方向发展,主观规范能够促进个体认同环境导向,从而影响个体的行为意向[24],这里的社会环境可以指对人群有影响的人(如老师、同学)。此外,在个体生活的环境中倡导口腔健康行为的重要性和好处也能带来积极的效果。当注重口腔健康的人群不断扩大,通过社会影响效应,如同伴之间的社会影响,也会促进个体的口腔健康行为意向发生改变。对于学生群体而言,通过对老师和家长进行适当的口腔健康教育培训,让他们监督学生的不良口腔健康行为,可以提高学生采取健康行为的意向。

分层回归分析结果显示,在控制了其他研究变量的情况下,行为态度并不能影响低年级小学生的口腔健康行为意向,这与已有研究的结果不太一致[26],原因可能是研究对象的人口社会学特征存在差异,或者所用量表的信效度存在差异。未来可考虑扩大样本量,并对行为态度维度测量条目进行修订,进一步探索行为态度对低年级小学生口腔健康行为意向的影响。

分层回归分析结果还表明口腔健康知识、预期社会结局等因素与低年级小学生口腔健康行为意向的相关关系未呈现统计学意义,这与已有文献的研究结果有所差异[26-27]。有调查结果显示口腔健康知识能够影响学生的口腔健康行为意向[26]。造成这一研究结果不一致的原因,可能是本研究中的低年级小学生口腔健康知识水平还较为低下,难以作为口腔健康行为意向的敏感影响因子。

本研究还存在一些局限性:(1)本研究为横断面研究,无法确定模型中各个变量与口腔健康行为意向的因果关系,但可为今后的相关干预研究提供线索;(2)本次调查有33名学生拒绝参加调查,可能导致无应答偏倚。此外,本研究纳入的研究对象仅为上海市闵行区的两所小学的二、三年级学生,对上海市及闵行区范围内的低年级小学生代表性有限,将来还需更具代表性的样本进一步对本研究的结果进行验证与补充。(3)采用自我报告问卷可能会使部分学生选择了研究者需要的答案而不选择自己的真实想法,导致报告偏倚。此外,本研究使用7级Likert量表来测量儿童口腔健康行为的相关变量,有研究指出这种测量方法可能超出了儿童的理解能力范畴[28]。因此,本研究在学生填写问卷前,通过绘制相应的表情符号,将Likert量表答案选项的含义介绍给学生。只有不到10% 的学生在填写问卷时提出了问题,但是他们在调查者的帮助下都能成功地完成问卷。并且,TPB各个维度都具有良好的内部一致信度,反映出学生能够准确理解条目的含义。

本研究所构建的扩展计划行为理论模型对低年级小学生的口腔健康行为意向有较好的解释作用,可考虑将直接主观规范、直接感知行为控制和自我效能作为低年级小学生口腔健康行为意向的重要干预靶点。目前,国内外多基于TPB理论针对高年级学生或低年级小学生的父母开展口腔健康相关的研究。随着我国对低年级小学生教育力度的增强,我国低年级小学生已具备一定的理解能力。因此,除了家长的教育和监督外,仍需发挥儿童的主观能动性,探究基于TPB理论对低年级儿童开展口腔健康行为干预的适用性及有效性,本研究可为今后的干预研究设计提供相关线索。

表1

探索性因子分析结果及所提取因子的信度系数

Table 1

The results of exploratory factor analysis and the reliability coefficients of extracted factors

表2

低年级小学生口腔健康行为意向、口腔健康知识、预期社会结局、自我效能评分及各TPB变量之间的相关性

Table 2

Correlations among oral health behavior intention, oral health knowledge, expected social outcomes, self-efficacy, and TPB variables in lower-grade elementary school students

图 1

扩展计划行为理论在儿童口腔健康行为中的应用(改编自Ajzen)[18]

Figure 1

Application of the extended theory of planned behavior to children's oral health behaviors (adapted from Ajzen)[18]

表3

低年级小学生口腔健康行为意向的分层回归分析结果

Table 3

Hierarchical multiple regression analysis on oral health behavior intention of lower-grade elementary school students

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[基金项目] 2019年度复旦-闵行健康联合体合作项目(2019FM04)

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[收稿日期] 2021-02-01

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基于扩展计划行为理论的低年级小学生口腔健康行为意向影响因素研究

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