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2018, 35(8):725-728.doi:10.13213/j.cnki.jeom.2018.18215

动脉灌注葡萄糖酸钙治疗手部氢氟酸灼伤的疗效和安全性


浙江衢化医院烧伤整形科, 浙江 衢州 324004

收稿日期: 2018-03-18;  发布日期: 2018-09-01

基金项目: 浙江省公益技术应用研究计划(编号:2017C33186);浙江省医药卫生平台重点项目(编号:2013ZDA025)

通信作者: 吴晓霞, Email: zyhssk@163.com  

作者简介: 张建芬(1974-), 女, 本科, 主任护师; 研究方向:化学灼伤, 灼伤康复; E-mail:

[目的] 探讨动脉灌注葡萄糖酸钙治疗手部氢氟酸灼伤的疗效及安全性。

[方法] 2010年1月至2017年12月有47例手部氢氟酸灼伤病倒符合纳入标准。在患肢腕部桡动脉放置留置针,10%葡萄糖酸钙15mL+10%葡萄糖35 mL微量泵20 min完成注射,对灌注后4 h创面视觉模拟评分法(VAS)疼痛评分>4.0者,行二次灌注,同时创面局部外用2.5%葡萄糖酸钙凝胶。分别在灌注前、初次灌注后即刻及4 h、二次灌注后4 h和第2天行视觉模拟量表(VAS)疼痛评分,并观察血电解质和尿氟的动态变化,以及创面愈合时间、治疗结果和不良反应。

[结果] 38例患者行单次灌注,灌注前和灌注后即刻、4 h和第2天的VAS疼痛评分分别为6.82±1.27、3.78±1.77、2.81±1.31和1.93±0.97,差异有统计学意义(F=93.03,P < 0.01);9例行二次灌注,灌注前、初次灌注后即刻和4 h、二次灌注后4 h和第2天的VAS疼痛评分分别为7.62±1.31、4.72±0.99、4.44±0.48、3.01±0.65、2.99±0.80,差异有统计学意义(F=40.25,P < 0.01)。灌注后尿氟呈下降趋势(F=10.49,P < 0.01),血钙在每次灌注后均有升高(F=8.60,P < 0.01)。除1例二次灌注后血钙高于参考值外,其余患者灌注后血钙均在参考值范围,未见严重不良反应。38例患者经过换药治疗创面愈合,9例创面行植皮或皮瓣修复后治愈。

[结论] 动脉灌注葡萄糖酸钙治疗手部氢氟酸灼伤的疗效确切,副作用轻微,是一种安全有效的治疗方法。

关键词: 化学灼伤;  氢氟酸;  葡萄糖酸钙;  动脉灌注;  疼痛评估;  创面愈合 

氢氟酸灼伤具有特殊性和潜在危险性,皮肤接触氢氟酸后,快速吸收氟离子并引起进行性组织坏死,局部剧烈疼痛,以及低钙、低镁血症等继发性损害。随着工业的发展,氢氟酸灼伤有增多趋势,已成为常见的化学灼伤原因[1-2]。手部是氢氟酸灼伤的常见部位[3],因为独特的损伤机制,群体性职业性手部氢氟酸灼伤也偶有发生[4]。动脉灌注葡萄糖酸钙是治疗氢氟酸灼伤的一种方法[5-6],本研究总结47例动脉灌注葡萄糖酸钙治疗手部氢氟酸灼伤的治疗经验,探讨其疗效和安全性。

1   资料与方法

1.1   资料来源

2010年1月—2017年12月浙江衢化医院收治住院的手部氢氟酸灼伤患者,有明确的氢氟酸接触史,入院前除创面采用水冲洗至少30 min,未进行有效中和剂治疗,视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)创面疼痛评分>4.0。排除伴有手部以外氢氟酸皮肤灼伤或吸入性损伤者、14岁以下的儿童、有严重脏器疾病及精神或意识障碍者。

共有47例患者符合纳入标准,男性43例,女性4例,年龄17~60(40.1±10.6)岁,入院时间为伤后1~78 h,无发热、皮肤感染等临床表现。受伤均与所从事的职业有关,包括物流搬运16例、金属去锈9例、氟化工设备检修7例、半导体加工6例、塑料废品处理4例、玻璃和水晶加工4例、实验室接触(开瓶)1例。按照致伤的氢氟酸质量分数划分: < 20% 8例、20%~50% 14例、>50% 6例,其余19例不详。按照灼伤面积划分: < 1%体表面积45例、1%~2%体表面积2例。按照灼伤深度划分:浅Ⅱ度12例、深Ⅱ度26例、Ⅲ度3例、Ⅳ度6例。按照灼伤部位划分:单侧43例、双侧4例,4例同时累及手掌;均有手指灼伤,6例为单个手指灼伤,累及2个及以上个手指有41例,总共累及153个手指,其中拇指32例、食指38例、中指37例、环指28例、小指18例。

1.2   动脉灌注葡萄糖酸钙方法

患者初次就诊时,选择患侧腕部桡动脉为穿刺点,静脉留置针顺或逆血流方向穿刺,成功后以10%葡萄糖酸钙15 mL+10%葡萄糖35 mL用微量泵缓慢推注,20 min完成注射。灌注4 h后VAS > 4.0者,重复灌注一次。

1.3   创面处理

剪除水疱皮,拔除受累指甲,如指甲仅末端半月形累及,不必拔除全甲,剪除受伤部分即可。生理盐水冲洗后,创面外用2.5%葡萄糖酸钙凝胶(Calgonate,美国),24 h后创面采用1%磺胺嘧啶银乳膏纱布外加无菌纱布包扎,每2 d换药1次。皮瓣移植或植皮修复手术在受伤7 d以后进行。

1.4   观察指标

1.4.1   创面疼痛程度

分别在灌注前、初次灌注后即刻及4 h、二次灌注后4 h和第2天采用VAS评定疼痛程度:在纸上划一条长10 cm的直线,从左向右表示从“无痛”到“最痛”,由患者在上面标记出最能代表其疼痛程度的点,直线左端至该点之间的距离即为该患者的疼痛程度。

1.4.2   实验室检查

患者入院时、初次灌注后4h、二次灌注后4 h采用急诊常规方法检测血钙;分别在入院时和初次灌注后4 h、12 h、24 h留取患者尿液15 mL,采用离子选择性电极法检测尿氟动态变化[7];入院24 h内行常规十二导联心电图扫描。

1.4.3   创面愈合时间和治疗结果

以创面完全上皮化作为创面愈合时间,由2名主治医师或以上职称的专科医师作出独立判断,其意见一致作为结果记录,并记录最终治疗结果。

1.4.4   不良反应

观察并记录治疗过程中及治疗后是否有毒性反应和不良反应情况。

1.5   统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行统计分析,计量资料以x±s表示。多组间比较采用单因素方差分析,组间两两比较采用LSD检验。检验水准α=0.05。

2   结果

2.1   创面疼痛程度

38例患者经单次灌注治疗后疼痛明显缓解,灌注前、灌注后即刻、灌注后4 h和第2天的VAS疼痛评分分别为6.82±1.27、3.78±1.77、2.81±1.31和1.93± 0.97,差异有统计学意义(F=93.03,P<0.01)。与灌注前比较,灌注后即刻、4 h和第2天的VAS评分降低(t=11.41、16.41、18.16,P<0.01);与灌注后即刻比较,灌注后4 h和第2天的VAS疼痛评分降低(t=3.66、5.65,P<0.01);与灌注后4 h比较,第2天的VAS疼痛评分也降低(t=5.14,P<0.01)。

9例患者灌注后疼痛缓解,但灌注后4 h的VAS疼痛评分仍高于4.0,故进行二次灌注治疗。灌注前、初次灌注后即刻及4 h、二次灌注后4 h和第2天的VAS疼痛评分分别为7.62±1.31、4.72±0.99、4.44±0.48、3.01±0.65和2.99±0.80,初次灌注和二次灌注后的VAS疼痛评分均降低,差异有统计学意义(F=40.25,P<0.01)。与灌注前比较,初次灌注后即刻、4 h的VAS评分降低(t=5.21、7.04,P<0.01);与初次灌注后4 h比较,二次灌注后4 h、第2天的VAS评分均降低,差异有统计学意义(t=6.36、4.70,P<0.01)。

2.2   实验室检查

患者入院时的血钙值为1.88~2.68 mmol/L(参考值为2.0~2.80 mmol/L),低钙血症2例。血镁值0.66~ 1.12mmol/L(参考值为0.67~1.20mmol/L),低镁血症1例。心电图结果显示,除2例心动过缓,1例ST-T段改变,1例房室传导阻滞,其余患者心电图正常。

38例单次灌注患者的灌注前、灌注后4 h血钙水平分别为(2.33±0.19)、(2.42±0.16)mmol/L,差异有统计学意义(t=2.23,P<0.05)。9例二次灌注患者的灌注前、初次灌注后4 h、二次灌注后4 h的血钙水平分别为(2.35±0.11)、(2.46±0.13)、(2.62±0.17)mmol/L,血钙在每次灌注后均有升高,差异有统计学意义(F=8.60,P<0.01);除1例二次灌注后4 h血钙为2.89 mmol/L,略高出参考值范围上限外,其余患者治疗后血钙均在正常范围内。

患者入院时的尿氟值为1.21~35.88 mg/L,有37例患者尿氟高于参考值1.7 mg/L。19例资料完整的患者灌注前和初次灌注后4 h、12 h、24 h的尿氟水平分别为(8.94±8.98)、(2.20±1.02)、(2.30±2.47)、(1.48± 0.77)mmol/L,差异有统计学意义(F=10.49,P<0.01)。

2.3   创面愈合时间及治疗结果

患者创面愈合时间为伤后4~34 d,平均(14.1± 7.5)d。38例患者经过换药治疗创面愈合;9例患者因为就诊时接触氢氟酸已超过24 h,入院时创面呈现为Ⅲ度或Ⅳ度灼伤,创面愈合时间较长,为22~34 d,平均(28.8±4.2)d,其中3例行植皮、6例行皮瓣修复后治愈。

2.4   不良反应

患者用药过程中手部都有灼热感,特别在灌注初期更为明显。治疗过程中发生液体外渗2例,及时发现后拔除留置针,局部压迫15 min后再次穿刺,顺利完成治疗。未见血肿形成、血管炎、组织坏死等发生。

3   讨论

氢氟酸对生物组织具有强腐蚀作用,除了氢离子引起即刻组织损伤,氟离子也会使创面进行性加深。氢氟酸灼伤的治疗关键是阻断氟离子的进行性损害,常用的中和剂是葡萄糖酸钙和硫酸镁,相对而言葡萄糖酸钙更为常用。区域性给药途径除动脉灌注外,还包括:创面外用、局部浸润注射和静脉灌注[5-6]。由于氟离子的组织穿透能力很强,而钙、镁离子的穿透能力较弱,单纯钙镁制剂外用难以达到拮抗效果,往往需要采用进一步的治疗措施。葡萄糖酸钙皮下浸润注射适合皮肤软组织丰富的部位[8],手指皮下软组织少,组织致密,神经末梢丰富,局部注射时疼痛剧烈,患者多不能接受,而且氢氟酸灼伤后手指已表现为水肿,皮下注射会加重手指肿胀及疼痛,并影响手指供血[9],因此,葡萄糖酸钙皮下注射不适合手指氢氟酸灼伤。静脉注射葡萄糖酸钙通常为全身用药,用于纠正低钙血症;采用Bier’s block技术区域性静脉灌注葡萄糖酸钙也是治疗手部氢氟酸灼伤的一种有效方法,但该治疗方法需要在止血带阻断肢体血液循环下完成,对于手指部位是逆血流途径给药,治疗过程中被阻断血液循环肢体有明显的酸胀不适[10]

手部氢氟酸灼伤表现为难以忍受的疼痛,常用的止痛药一般不能达到有效止痛效果,而合理的钙剂治疗可有效缓解疼痛,临床上通常把疼痛缓解作为治疗效果评判的重要指标。动脉灌注葡萄糖酸钙可以通过血流把药物直接输送到灼伤区域,适用于肢体远端部位,也适用于头面部氢氟酸灼伤[11],一般间断给药,也可持续灌注[12],治疗方法较为简单,不需用特殊的制剂及设备。本研究中患者多数经一次灌注即达到满意的止痛效果,采用留置针技术,疗效不满意时,还可重复灌注,一般经过二次灌注疼痛可得到有效缓解,患者能安静入睡。本研究显示,动脉灌注葡萄糖酸钙治疗手部氢氟酸灼伤无严重不良反应,但多次重复灌注,尤其双侧重复灌注时,因为葡萄糖酸钙给药剂量较大,应注意发生高钙血症的可能,治疗过程中要注意监测血钙,并在用药前进行安全性评估。

以下情况可能影响疗效:(1)穿刺误入静脉,则葡萄糖酸钙不能有效到达灼伤区域。因动脉灌注时葡萄糖酸钙到达部位有明显的灼热感,通过患者的感受可以容易地加以鉴别。(2)由于手部是双重动脉供血,经桡动脉灌注,尤其是损伤部位在尺侧手指的患者,葡萄糖酸钙难以到达损伤部位。灌注时在腕部压迫阻断尺动脉,使肢端由桡动脉单一供血,可有效避免以上不足;葡萄糖酸钙到达部位有灼热不适感,可以帮助判断是否到达损伤部位。(3)灌注速度过快,钙离子不能与组织内的氟离子有效结合。(4)创面水疱形成,可因局部张力增大感觉疼痛,水疱液中的氢氟酸可对组织造成进一步的损伤,因此应及时剪除水疱引流。

皮肤氢氟酸灼伤后具潜在的危险性,氟离子不仅与组织内的钙镁离子结合,引起疼痛和创面进行性加深,还可吸收进入血液循环,引起全身性中毒,严重者可能引发致命性心律失常,导致死亡[13]。氢氟酸灼伤临床上表现为低钙、低镁血症和心电图异常,以上指标在重度中毒患者中可能比较突出,但轻、中度中毒患者发生的比例并不高[14-15];而尿氟是氢氟酸灼伤敏感性高的检测指标[16],尤其在伤后早期,单个手指的灼伤即可高于参考值。本研究中患者灼伤面积最大不足2%体表面积,但伤后尿氟可达参考值20倍以上,提示即使小面积氢氟酸灼伤,也有发生氟中毒的可能。对手部小面积氢氟酸灼伤,除常规血电解质和心电图,尿氟对临床诊治具有参考价值。

综上,动脉灌注葡萄糖酸钙治疗手部氢氟酸灼伤的疗效确切,副作用轻微,是一种安全有效的治疗方法。手部氢氟酸灼伤应强调早期治疗的重要性,尽早采用葡萄糖酸钙等阻断氟离子的进行性损害,防止创面进一步加深。

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[基金项目] 浙江省公益技术应用研究计划(编号:2017C33186);浙江省医药卫生平台重点项目(编号:2013ZDA025)

[作者简介] 张建芬(1974-), 女, 本科, 主任护师; 研究方向:化学灼伤, 灼伤康复; E-mail: zjfssk@163.com

[收稿日期] 2018-03-18 00:00:00.0

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