Impact factors and reference range upper limit of thyroid volume in children aged 8-10 years old in Huangpu District, Shanghai
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摘要:背景
学龄儿童作为防治碘缺乏病的重点人群之一，持续监测其碘营养水平具有重要意义。我国现行的甲状腺容积参考区间仅基于年龄，未考虑个体发育水平的差异，且甲状腺容积分布因经济、人口和环境等原因可能存在区域差异。世界卫生组织提出的甲状腺容积参考正常区间的上限值并非基于中国人群。
目的了解上海市黄浦区8~10岁儿童碘营养状况及甲状腺容积分布情况，探讨甲状腺容积的影响因素并提出其健康儿童的参考区间上限值，为卫生部门开展该区甲状腺健康的筛查和管理提供依据。
方法2017、2020和2023年抽取上海市黄浦区共600名8~10岁儿童，测定其身高、体重、甲状腺容积、尿碘和家庭食用盐碘含量。利用人口密度和区域面积作为区域变量，以年龄、体表面积（BSA）和体质指数（BMI）作为甲状腺容积个体水平潜在影响因素构建多水平模型，评估其对甲状腺容积的影响。对甲状腺容积进行分位数回归，基于年龄和BSA预测甲状腺容积的第98百分位数（
P 98）。结果2017、2020和2023年黄浦区儿童家庭中的碘盐覆盖率分别为72.0%、57.0%和48.0%，碘盐覆盖率随年份的增长而下降（
χ 2=24.31，P ＜0.001）。2017年的儿童尿碘水平高于2020年和2023年（χ 2=18.77，P ＜0.001）。2017、2020、2023年的甲状腺容积中位数分别为2.29、2.49和2.97 mL，呈现逐年增大趋势（χ 2=60.04，P ＜0.001）。2023年的儿童甲状腺肿大率高于2017年和2020年（χ 2=6.57，P ＜0.05）。性别差异在尿碘水平、甲状腺容积和甲状腺肿大方面均无统计学意义。8、9、10岁儿童的甲状腺容积中位数分别为2.26、2.58和2.76 mL，甲状腺容积随年龄的增长而增大（χ 2=49.02，P ＜0.001）。甲状腺容积与年龄、BSA和BMI均呈正相关，相关系数分别为0.2846 、0.3723 和0.2950 。分位数回归显示在调查儿童人群中BSA对甲状腺容积的第98百分位值影响最大。考虑人口密度或者区域面积作为区域变量的多水平模型未能实现收敛。结论建立黄浦区健康儿童甲状腺容积的参考区间上限值，在个人水平上应考虑年龄和BSA的影响，甲状腺肿大筛查正常区间的上限值建议为同一年龄BSA的第98百分位值。此外，人口密度和区域面积作为甲状腺容积分布区域聚集指标的适应性仍需进一步探讨。
Abstract:BackgroundAs one of the key populations in the prevention and treatment of iodine deficiency disorders, it is important to continuously monitor the iodine nutritional level of school-age children. The current reference interval for thyroid volume in China is based on age only, without taking into account differences in individual developmental levels, and the distribution of thyroid volume may vary regionally due to economic, demographic, and environmental factors. The current reference cut-off points for thyroid volume proposed by the World Health Organization are not based on the Chinese population.
ObjectiveTo understand the iodine nutritional status and distribution of thyroid volume (Tvol) among children aged 8-10 years in Huangpu District, Shanghai, China, to identify impact factors of Tvol, and to propose a reference range upper limit for local thyroid health surveillance, so as to provide a basis for goiter control and prevention.
MethodsSix hundred children aged 8-10 years in Huangpu District were recruited in 2017, 2020, and 2023, and body height, weight, thyroid volume, urinary iodine, and iodine content of household edible salt were determined. A multilevel model was constructed using population density and area as regional variables, and age, body surface area (BSA), and body mass index (BMI) as potential impact factors for at the individual level, to assess their effects on thyroid volume. Quantile regression of thyroid volume was performed, and the 98th percentile (
P 98) of thyroid volume was predicted based on age and BSA.ResultsThe iodized salt coverage in the households of surveyed children in 2017, 2020, and 2023 was 72.0%, 57.0%, and 48.0%, respectively, and the iodized salt coverage decreased by year (
χ 2=24.31,P <0.001). The urinary iodine level of children in 2017 was higher than that in 2020 and 2023 (χ 2=18.77,P <0.001). The Tvol medians of children in 2017, 2020, and 2023 were 2.29, 2.49, and 2.97 mL, respectively, and the Tvol increased by year (χ 2=60.04,P <0.001). The proportion of goiter was higher in children in 2023 than in 2017 and 2020 (χ 2=6.57,P <0.05). Sex differences were not statistically significant for urinary iodine levels, thyroid volume, and goiter. The median Tvol was 2.26, 2.58, and 2.76 mL in children of 8, 9, and 10 years old respectively, and the Tvol increased with age (χ 2=49.02,P <0.001). Tvol was positively correlated with age, BSA, and BMI with correlation coefficients of0.2846 ,0.3723 , and0.2950 , respectively. The final quantile regression model showed that the strongest effect of BSA was associated with the 98th percentile of Tvol. Multilevel models considering population density or area as regional variables failed to achieve convergence.ConclusionTo establish the upper limit of the reference interval for thyroid volume of healthy children in Huangpu District, the effects of age and BSA should be considered at the individual level, and the upper limit of the normal interval for goiter screening is suggested to be the 98th percentile value of BSA at the same age. In addition, the adaptability of population density and regional area as indicators of regional aggregation of thyroid volume distribution still needs to be further explored.
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Keywords:
- child /
- thyroid volume /
- Huangpu District /
- reference interval /
- iodine nutrition
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碘缺乏病是世界上常见的微量营养素缺乏症之一，长期缺碘可导致地方性甲状腺肿、克汀病、甲状腺功能减退等甲状腺疾病。学龄儿童正处于生长发育的关键时期，对碘的需求量高于普通人群[1]。尿碘浓度和甲状腺容积大小是评估学龄儿童碘缺乏病防治效果的重要指标[2]，尿碘浓度的中位数低于100 μg·L−1可认为该人群中存在碘缺乏病，尿碘浓度长期高于300 μg·L−1则可能导致甲状腺容积过大，引发甲状腺功能亢进症和自身免疫性甲状腺疾病[1]。根据WS 276—2007《地方性甲状腺肿诊断标准》，我国于2007年提出了基于年龄的甲状腺容积参考范围，而没有考虑性别、体表面积（body surface area, BSA）、体质指数（body mass index, BMI）、尿碘浓度等个体发育水平和区域水平的差异[3–4]。世界卫生组织（World Health Organization, WHO）采用的甲状腺容积参考区间考虑了性别、年龄和BSA共3个因素，并建议将碘适宜学龄儿童人群的甲状腺容积第97百分位数值作为甲状腺肿筛查的正常区间上限值，但调查数据中并不包含来自中国的样本[5]。
上海市黄浦区从1996年开始全面实施食盐加碘政策，碘缺乏病的防治已取得良好成效[6]。但近年来随着沿海地区要合理补碘的社会观念改变和非碘盐供应的放开，黄浦区居民的非碘盐食用率呈上升趋势[6]。Chen等[7]和Cui等[8]在碘摄入适宜且甲状腺相关激素水平正常的中国南方和北方8~13岁儿童中更新甲状腺容积参考区间，由于中国跨区域的的饮食习惯差异，这些参考区间在华东地区的应用有待探讨。黄浦区还具有人口密度高（2020年全国城区人口密度第四）和经济发展突出（2020年全国城区人均国内生产总值第三）的突出特点，为了该区乃至上海市卫生部门更好地规划学龄儿童甲状腺健康筛查、管理流程和资源分配，持续监测学龄儿童的碘营养水平，本研究拟探讨健康儿童人群中甲状腺容积的影响因素并提出本地化的甲状腺肿筛查正常区间上限值及其参考区间，为相关政策的制定提供参考依据。
1. 对象与方法
1.1 调查对象
根据全国碘缺乏病监测方案[9]，分别于2017、2020、2023年在上海市黄浦区按东、南、西、北、中5个方位各随机抽取1个街道，每个街道随机抽取1所非寄宿制小学，每所学校随机抽取8~10岁学生40名，每年分别调查200名8~10岁学龄儿童，共调查600名儿童。 本研究经上海市黄浦区疾病预防控制中心伦理委员会批准（编号：2024HPLL06）。
1.2 检测方法
采集调查对象入校后上午时段（9：0—11：00）随机尿样及家庭食用盐样各一份，测量调查儿童的身高、体重及甲状腺容积。尿碘和盐碘检测分别采用WS/T 107.1—2016《尿中碘的砷铈催化化分光光度测定方法》和GB/T 13025.7 —2012《制盐工业通用试验方法 碘的测定》。甲状腺容积测量采用B超法，测量儿童甲状腺左右两叶的最大长、宽、厚，计算容积。
1.3 甲状腺容积及相关参数的计算方法及判断标准
$$ \mathrm{BSA} \mathrm= {W} _{ \mathrm{1}}^{ \mathrm{0.425}} \times {H} ^{ \mathrm{0.725}} {\times 71.84\times 10}^{ \mathrm{−4}} $$ (1) $$ {\rm{BMI}}=W_{1}/\left( \frac{H}{100} \right)^{2 } $$ (2) $$ {V} {=0.479\times } {D} {\times } {W} _{ \mathrm{2}}{\times } {L} \mathrm{/1000} $$ (3) 式（1）~（3）分别见文献[10]、[11]、[1]，其中，W1：体重（kg），H：身高（cm），V：甲状腺侧叶容积数值（mL），D：甲状腺侧叶最大厚度（mm），W2：甲状腺侧叶最大宽度（mm），L：甲状腺侧叶最大长度（mm）。左右两侧叶容积之和即为甲状腺总容积。
按《地方性甲状腺肿诊断标准》（WS 276—2007），甲状腺容积8、9、10岁分别＞4.5、＞5、＞6 mL判定为甲状腺肿大。
1.4 甲状腺容积指标的区域水平聚集性
考虑区域聚集性，纳入了按方位划分的人口密度和区域面积两个指标[9，12–14]。通过查阅《2017年黄浦区统计年鉴》[15]、《2020年黄浦区统计年鉴》[16]和《2022年黄浦区统计年鉴》[17]来获取黄浦区东部、西部、南部、北部、中部的人口密度和区域面积数据。其中东部的人口密度和区域面积分别为2.98万人·km−2和5.49 km2，西部的人口密度和区域面积分别为3.85万人·km−2和4.50 km2，南部的人口密度和区域面积分别为2.62万人·km−2和5.96 km2，北部的人口密度和区域面积分别为3.83万人·km−2和4.60 km2，中部的人口密度和区域面积分别为6.79万人·km−2和2.41 km2。
1.5 统计学分析
运用SPSS 27.0和HLM 8.1进行数据分析。对计数资料用构成比或率表示，组间比较采用χ2检验。非正态分布的计量资料采用［M（P25，P75）］描述，组间比较采用Kruskal Wallis检验。两两比较时采用Bonferroni法进行校正。甲状腺容积与个体水平潜在影响因素的相关性分析采用Spearman相关系数法。对潜在影响因素（年龄、BSA和BMI）进行共线性诊断，方差膨胀因子小于5时认为不存在多重共线性[18]。以对数正态变换后的甲状腺容积（Ln thyroid volume, LnTvol）为结局在甲状腺体积正常人群（n=591）中进行分位数回归，寻找该人群的甲状腺容积参考正常区间上限值，结果以90%可信区间表示。评估数据可能存在的区域聚集性，以区域人口密度和区域面积为区域水平指标，以年龄、BSA和BMI为个体水平指标，以甲状腺容积为应变量，个体嵌套于区域内，构建两水平的随机截距多水平模型，ICC值大于0.138时认为该数据适用于多水平模型[19]。由于各区域人口密度差异较大，除以连续变量进入模型外，也考虑以分类变量的形式构建模型。具体分类如下：（1）2.62和2.98万人·km−2赋值为1，3.83和3.85万人·km−2赋值为2，6.79万人·km−2赋值为3；（2）2.62、2.98和3.83万人·km−2赋值为1，3.85和6.79万人·km−2赋值为2；（3）2.62、2.98、3.83和3.85万人·km−2赋值为1，6.79万人·km−2赋值为2。模型评价包括以下模型：模型1（随机截距模型）、模型2（模型1+个体水平影响因素的随机斜率模型）、模型3（模型2+区域水平人口密度的随机斜率模型）和模型4（模型2+区域水平区域面积的随机斜率模型），其中个体水平的影响因素为年龄和BSA。分位数回归模型的检验水准α=0.1，其他统计分析的检验水准α=0.05。
2. 结果
2.1 基本情况
本研究共调查8~10岁儿童600人，其中男童302人（50.33%），女童298人（49.67%）；8岁199人（33.17%），9岁199人（33.17%），10岁202人（33.67%）。
2.2 儿童碘营养及甲状腺容积状况
2017、2020和2023年调查儿童家庭中的碘盐覆盖率分别为72.0%、57.0%和48.0%，碘盐覆盖率随年份的增长而下降，不同年份的碘盐覆盖率差异具有统计学意义（P＜0.001）。2017年的儿童尿碘水平高于2020年和2023年，差异具有统计学意义（P＜0.001），2020年与2023年的儿童尿碘水平差异不具有统计学意义。甲状腺容积随着年份的增长而增大，不同年份的甲状腺容积差异具有统计学意义（P＜0.001）。2017、2020和2023年的儿童甲状腺肿大率分别为0.5%、0.5%和3.5%，2023年的儿童甲状腺肿大率高于2017年和2020年，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表 1 不同年份8~10岁上海市黄浦区儿童碘营养和甲状腺容积状况比较Table 1. Iodine nutrition and thyroid volume status of children aged 8-10 years in Huangpu District of Shanghai by year年份 调查人数 碘盐覆盖
率/%尿碘/(μg·L−1)，
M(P25，P75)甲状腺容积/mL，
M(P25，P75)甲状腺
肿大/%2017 200 72.0 197.0 (111.0，285.0)* 2.29 (2.00，2.66) 0.5 2020 200 57.0 144.5 (96.5，233.5) 2.49 (2.11，2.93) 0.5 2023 200 48.0 136.5 (87.5，211.8) 2.97 (2.43，3.61) 3.5* χ2 24.31 18.77 60.04 6.57 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.024 合计 600 59.0 155.0(98.0，248.0) 2.53（2.13，3.09) 1.5 [注] *：表示与其他两组比较差异具有统计学意义。 不同性别间儿童的尿碘水平、甲状腺容积、甲状腺肿大率差异无统计学意义。8、9、10岁儿童的甲状腺容积分别为2.26、2.58和2.76 mL，儿童甲状腺容积随年龄的增长而增大，不同年龄儿童的甲状腺容积差异有统计学意义（P＜0.001）。不同年龄儿童的尿碘水平和甲状腺肿大率的差异不具有统计学意义。见表2。
表 2 不同性别、年龄的学龄儿童尿碘、甲状腺容积和甲状腺肿大情况比较Table 2. Comparison of urinary iodine, thyroid volume, and goiter by sex and age among school-aged children特征 尿碘/(μg·L−1) 甲状腺容积/mL 甲状腺肿大/% M(P25，P75) Z/χ2 P M(P25，P75) Z/χ2 P 率 Z/χ2 P 性别 男 155.0
(97.9，252.3）−0.26 0.792 2.54
(2.09，3.07）−0.10 0.924 1.0 1.94 0.337 女 155.0
(98.1，246.3）2.51
(2.15，3.09）2.0 年龄 8 162.0
(99.5，249.0）2.12 0.346 2.26
(1.95，2.79）49.02 ＜0.001 1.0 2.55 0.739 9 159.0
(102.0，248.0）2.58
(2.19，3.04）2.0 10 143.5
(88.9，248.5）2.76
(2.36，3.38）1.5 2.3 甲状腺容积与个体水平潜在因素的相关性分析
甲状腺容积与年龄、BSA和BMI均呈正相关关系，其中BSA与甲状腺容积的相关性最强（r＝
0.3723 ），其次为BMI（r＝0.2950 ）和年龄（r＝0.2846 ）。见表3。表 3 甲状腺容积与个体水平潜在影响因素的相关性分析Table 3. Correlation analysis of thyroid volume with factors potentially influencing individual levels项目 r P 年龄 0.2846 ＜0.001 BSA 0.3723 ＜0.001 BMI 0.2950 ＜0.001 尿碘 − 0.0737 0.072 盐碘 − 0.0301 0.465 2.4 甲状腺容积的分位数回归
共线性诊断显示，LnTvol与年龄、BSA、BMI的方差膨胀因子分别为1.414、3.375、2.735，均小于5，故认为不存在多重共线性。为建立甲状腺容积正常儿童（n=591）的筛查参考点，分别用年龄、BSA、BMI与LnTvol进行分位数回归。结果显示BSA的变化在甲状腺容积的整个范围内均有显著的正向作用（P＜0.1）；年龄变化对甲状腺容积的前60百分位数和第80~90百分位数之间具有统计学意义（P＜0.1），但正向影响强度较弱；BMI在整个区间内的变化都不具有统计学意义。性别差异在甲状腺容积变化的整个范围内不具有统计学意义。见图1。
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图 1 LnTvol分位数回归分析中的参数估计图A~D分别为：截距、年龄、BSA和BMI。Figure 1. Parameter estimates in LnTvol quantile regression analysis综合来看，BSA在甲状腺容积的第98百分位数（P98）处系数最大且有统计学意义（P＜0.1），故认为其预测效果最好。在甲状腺容积正常的儿童中（n=591），按年龄和BSA划分的甲状腺容积P98如表4所示，各年龄组的甲状腺容积P98随年龄的增大而增大，而各年龄组内的性别差别无统计学意义（P＞0.05）。各BSA组的甲状腺容积P98基本随着BSA的增大而增大，在BSA=1 m2时，性别差异有统计学意义（P＜0.05），其余BSA各组中性别差异无统计学意义（P＞0.05）。将BSA和年龄作为自变量，对甲状腺容积的P98进行预测。见表5。
表 4 黄浦区8~10岁儿童按年龄和BSA分层的甲状腺容积第98百分位值Table 4. The 98th percentile values of thyroid volume in children aged 8-10 years stratified by age and body surface area in Huangpu District of Shanghai类别 调查人数 甲状腺容积P98/mL 年龄/岁 8 197 4.13 9 195 4.72 10 199 5.08 总计 591 4.66 BSA/m2 0.8 11 3.13 0.9 49 3.60 1.0 137 3.88 1.1 140 4.36 1.2 104 4.87 1.3 79 5.61 1.4 41 5.08 1.5 14 4.46 1.6 12 4.64 总计 587 4.67 [注] BSA为1.7和1.8 m2时的样本量分别为3和1，表中并未列出。 表 5 根据年龄和BSA对儿童甲状腺容积的第98百分位数（90%置信区间）预测[P98(90%CI)/mL]Table 5. The 98th percentile (90%CI) prediction of thyroid volume in children by age and BSA [P98(90%CI)/mL]BSA/m2 年龄/岁 合计 8 9 10 0.8 3.34(2.14~5.20) 3.07(1.99~4.74) － 3.16(2.58~3.86) 0.9 3.55(2.16~5.85) 3.43(2.10~5.59) 3.30(2.04~5.34) 3.47(2.76~4.35) 1.0 3.78(2.17~6.59) 3.83(2.23~6.59) 3.71(2.17~6.33) 3.80(2.96~4.89) 1.1 4.03(2.19~7.41) 4.28(2.35~7.77) 4.17(2.32~7.50) 4.17(3.16~5.50) 1.2 4.29(2.21~8.34) 4.78(2.49~9.16) 4.68(2.47~8.88) 4.58(3.38~6.19) 1.3 4.57(2.22~9.39) 5.34(2.63~10.79) 5.26(2.63~10.52) 5.02(3.62~6.96) 1.4 4.87(2.24~10.57) 5.96(2.79~12.73) 5.90(2.79~12.47) 5.51(3.87~7.83) 1.5 5.18(2.26~11.89) 6.66(2.95~15.00) 6.63(2.98~14.77) 6.05(4.15~8.82) 1.6 － 7.43(3.12~17.69) 7.45(3.17~17.50) 6.64(4.44~9.92) 合计 4.15(2.85~6.04) 4.60(3.01~7.02) 5.10(3.19~8.16) 4.21(3.18~5.57) [注] －：表示该区间没有对应的合格受试者。 2.5 甲状腺容积影响因素的多水平分析
模型1显示上海市黄浦区不同地理方位的儿童甲状腺容积大小差异存在统计学意义（P＜0.001），ICC为0.336＞0.138，表明儿童甲状腺容积总差异的33.6%可归因于区域间的差异。模型2显示在个体水平上，年龄、BSA与甲状腺容积呈正相关；年龄每增加1岁，甲状腺容积增大为原来的exp(0.05)=1.05倍；BSA每增加1 m2，甲状腺容积增大为原来的exp(0.43)=1.54倍。模型3中的区域因素人口密度（连续变量）无统计学意义，P值为0.350，以分类变量进入模型也均未能实现收敛。模型4中的区域因素区域面积无统计学意义，P值为0.286。模型3和4的个体水平因素的系数与模型2相似，模型偏差值（49.34和48.60）则略高于模型2（44.30），因此不再进行后续模型的构建。见表6。
表 6 LnTvol影响因素的多水平分析模型[系数(95%CI)]Table 6. Multilevel modeling of factors influencing LnTvol [coefficient (95%CI)]变量 模型１ 模型２ 模型３ 模型4 年龄 － 0.05(0.03~0.08)*** 0.05(0.03~0.08)*** 0.05(0.02~0.08)*** BSA － 0.43(0.19~0.68)*** 0.43(0.19~0.67)*** 0.43(0.27~0.59)*** 人口密度 － － −0.05(−0.13~0.04) － 区域面积 － － － 0.07(−0.04~0.18) 常量 1.01(0.86~1.16)*** 1.01(0.86~1.16)*** 1.01(−0.21~0.27) 0.69(0.22~1.16)*** 偏差值 102.56 44.30 49.34 48.60 [注] 模型1：随机截距模型；模型2：模型1+个体水平影响因素的随机斜率模型；模型3：模型2+区域水平人口密度的随机斜率模型；模型4：模型2+区域水平区域面积的随机斜率模型。***：P＜0.001。 3. 讨论
上海市是临海地区，动物性海产品的可及性高，但实际碘含量不高，人体对饮用水中的碘摄入也有限[20]。根据《碘缺乏地区和适碘地区的划定》（WS/T 669—2020），上海属于碘缺乏地区，居民需要从食物中补碘，碘盐仍是上海市居民膳食碘的主要来源。本研究中黄浦区学龄儿童的甲状腺容积中位数呈逐年增大趋势，其他研究者也发现了类似的现象。一项来自上海市黄浦区和奉贤区成年人的研究显示，2019年碘缺乏的纠正情况较2009年取得一定成效，但碘过量人群的比例也在逐渐升高[21]。WHO/联合国儿童基金会/国际缺碘症控制委员会根据儿童尿碘中位数（median urinary iodine, MUI）作为碘营养状况判定标准，即MUI<100 μg·L−1为碘缺乏，100~199 μg·L−1 为碘适宜，200~299 μg·L−1为超过适宜量（可能存在较低健康风险），大于等于300 μg·L−1为碘过量（存在健康风险）[1]。本研究调查期间上海市黄浦区8~10岁儿童的MUI持续处于碘适宜的范围内，甲状腺肿大率低于消除碘缺乏病的标准（5%）。
本研究中BSA和BMI均依赖身高体重数据计算，但在甲状腺容积的分位数回归模型中，BSA呈现更为突出的统计学意义。与Chen等[7]的研究结果相似，年龄在一定程度上能影响甲状腺容积，BSA是影响甲状腺容积的重要因素。本研究显示性别差异不是甲状腺容积的影响因素，这与李玮等[22]、许聪辉等[23]的报道一致。但并未观察到盐碘水平与甲状腺容积相关，猜测可能与儿童上学期间在学校食堂就餐以及外出就餐有关，单一的家庭盐碘水平尚不能全面反映碘摄入量。当BSA≥1.4 m2时，随着BSA的增大，甲状腺容积的P98出现了降低的趋势，可能是样本数据集中该区间样本量较少导致统计效力不足。不同于WHO[1]、Chen等[7]和Cui等[8]将儿童甲状腺容积第97百分位数作为甲状腺肿的划分值，本研究结果显示BSA对儿童甲状腺容积的第98百分位数（P98）影响最大，考虑在执行全国碘缺乏病监测方案的基础上，将该点作为该地区甲状腺容积正常儿童的甲肿筛查正常区间的上限值。确定适合当地儿童的甲状腺容积正常区间的上限值有利于开展甲状腺肿大的监测与筛查，实现早诊断、早治疗，具有一定的现实意义。
人造夜间光[24]、空气污染[25]和城市化[26]等因素可能增大甲状腺癌的发生风险，上海市黄浦区属于经济发展较好的地区。罗帅[12]的研究提示区域内人口数量过多可能是地方性甲状腺肿流行的深层原因之一。社会生态心理学研究显示，人口密度太大会导致人们每天接收的信息量过载，大家通过减少与他人的互动来节省心理能量，即个体有更少的机会获得他人的帮助[13]。区域面积更大意味着流动性更强，学龄儿童正处于对外界充满好奇心的阶段，对外界需求较高，此时获得的社会支持不够，可能导致紧张、焦虑等消极情绪的出现，从而影响甲状腺的生长发育[14]。本研究中ICC=0.336＞0.138，提示甲状腺容积分布可能存在区域聚集性，但人口密度和区域面积这两个区域变量并不能较好代表甲状腺容积的区域差异。聚集性波动来源的可能性包括：1）由于每个区域的抽样仅选择了一所学校，区域聚集性可能部份来自学校的特性（招生政策以及办学特色）；2）根据与学校以及教育部门的交流，学生人户一致率在抽样区域均在80%以上，区域聚集性可能会受到部份人户不一致影响。区域水平上的甲状腺容积影响因素还有待进一步探讨，后续研究尝试用区域经济指标作为聚集性标志。考虑区域水平影响的多水平分析模型相比传统单层次模型可能更好解释甲状腺容积的分布。
本研究的优势在于关注甲状腺容积这一能代表长期碘营养状况的指标，探索了适宜黄浦区健康学龄儿童的甲状腺肿筛查正常区间的上限值，并尝试从区域水平上解释甲状腺容积的分布规律。本研究的局限性主要体现在以下3个方面。（1）调查抽样：调查人数较少、监测时长有限，影响结果的外推性；每个方位只抽样了1所学校，学校餐食供应商可能会降低地理区域的差异性。（2）纳入标准：甲状腺肿大的排除标准仅依照甲状腺容积，未考虑相关临床症状、甲状腺结节、体内激素水平、甲状腺疾病家族史等因素，可能是甲状腺容积P98预测值的90%置信区间较宽的因素。（3）盐碘和尿碘的测量：由于学校就餐和外出就餐，无法确定膳食的总碘摄入量；缺乏尿碘重复性测量，缺乏日内和日间波动的控制。
综上所述，上海市黄浦区学龄儿童的碘营养状况总体适宜。应持续开展重点人群的碘营养监测，积极建立适合当地人群的甲状腺容积标准，进一步巩固碘缺乏病的防止成效。在建立黄浦区儿童甲状腺容积的参考区间时，在个人水平上应考虑年龄和BSA的影响。甲状腺肿大筛查正常区间的上限值建议为同一年龄BSA的第98百分位值。此外，甲状腺容积有区域聚集的可能性，提示防控措施应考虑区域的差异。
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图 1 LnTvol分位数回归分析中的参数估计
图A~D分别为：截距、年龄、BSA和BMI。
Figure 1. Parameter estimates in LnTvol quantile regression analysis
表 1 不同年份8~10岁上海市黄浦区儿童碘营养和甲状腺容积状况比较
Table 1 Iodine nutrition and thyroid volume status of children aged 8-10 years in Huangpu District of Shanghai by year
年份 调查人数 碘盐覆盖
率/%尿碘/(μg·L−1)，
M(P25，P75)甲状腺容积/mL，
M(P25，P75)甲状腺
肿大/%2017 200 72.0 197.0 (111.0，285.0)* 2.29 (2.00，2.66) 0.5 2020 200 57.0 144.5 (96.5，233.5) 2.49 (2.11，2.93) 0.5 2023 200 48.0 136.5 (87.5，211.8) 2.97 (2.43，3.61) 3.5* χ2 24.31 18.77 60.04 6.57 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.024 合计 600 59.0 155.0(98.0，248.0) 2.53（2.13，3.09) 1.5 [注] *：表示与其他两组比较差异具有统计学意义。 
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表 2 不同性别、年龄的学龄儿童尿碘、甲状腺容积和甲状腺肿大情况比较
Table 2 Comparison of urinary iodine, thyroid volume, and goiter by sex and age among school-aged children
特征 尿碘/(μg·L−1) 甲状腺容积/mL 甲状腺肿大/% M(P25，P75) Z/χ2 P M(P25，P75) Z/χ2 P 率 Z/χ2 P 性别 男 155.0
(97.9，252.3）−0.26 0.792 2.54
(2.09，3.07）−0.10 0.924 1.0 1.94 0.337 女 155.0
(98.1，246.3）2.51
(2.15，3.09）2.0 年龄 8 162.0
(99.5，249.0）2.12 0.346 2.26
(1.95，2.79）49.02 ＜0.001 1.0 2.55 0.739 9 159.0
(102.0，248.0）2.58
(2.19，3.04）2.0 10 143.5
(88.9，248.5）2.76
(2.36，3.38）1.5
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表 3 甲状腺容积与个体水平潜在影响因素的相关性分析
Table 3 Correlation analysis of thyroid volume with factors potentially influencing individual levels
项目 r P 年龄 0.2846 ＜0.001 BSA 0.3723 ＜0.001 BMI 0.2950 ＜0.001 尿碘 − 0.0737 0.072 盐碘 − 0.0301 0.465
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表 4 黄浦区8~10岁儿童按年龄和BSA分层的甲状腺容积第98百分位值
Table 4 The 98th percentile values of thyroid volume in children aged 8-10 years stratified by age and body surface area in Huangpu District of Shanghai
类别 调查人数 甲状腺容积P98/mL 年龄/岁 8 197 4.13 9 195 4.72 10 199 5.08 总计 591 4.66 BSA/m2 0.8 11 3.13 0.9 49 3.60 1.0 137 3.88 1.1 140 4.36 1.2 104 4.87 1.3 79 5.61 1.4 41 5.08 1.5 14 4.46 1.6 12 4.64 总计 587 4.67 [注] BSA为1.7和1.8 m2时的样本量分别为3和1，表中并未列出。
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表 5 根据年龄和BSA对儿童甲状腺容积的第98百分位数（90%置信区间）预测[P98(90%CI)/mL]
Table 5 The 98th percentile (90%CI) prediction of thyroid volume in children by age and BSA [P98(90%CI)/mL]
BSA/m2 年龄/岁 合计 8 9 10 0.8 3.34(2.14~5.20) 3.07(1.99~4.74) － 3.16(2.58~3.86) 0.9 3.55(2.16~5.85) 3.43(2.10~5.59) 3.30(2.04~5.34) 3.47(2.76~4.35) 1.0 3.78(2.17~6.59) 3.83(2.23~6.59) 3.71(2.17~6.33) 3.80(2.96~4.89) 1.1 4.03(2.19~7.41) 4.28(2.35~7.77) 4.17(2.32~7.50) 4.17(3.16~5.50) 1.2 4.29(2.21~8.34) 4.78(2.49~9.16) 4.68(2.47~8.88) 4.58(3.38~6.19) 1.3 4.57(2.22~9.39) 5.34(2.63~10.79) 5.26(2.63~10.52) 5.02(3.62~6.96) 1.4 4.87(2.24~10.57) 5.96(2.79~12.73) 5.90(2.79~12.47) 5.51(3.87~7.83) 1.5 5.18(2.26~11.89) 6.66(2.95~15.00) 6.63(2.98~14.77) 6.05(4.15~8.82) 1.6 － 7.43(3.12~17.69) 7.45(3.17~17.50) 6.64(4.44~9.92) 合计 4.15(2.85~6.04) 4.60(3.01~7.02) 5.10(3.19~8.16) 4.21(3.18~5.57) [注] －：表示该区间没有对应的合格受试者。
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表 6 LnTvol影响因素的多水平分析模型[系数(95%CI)]
Table 6 Multilevel modeling of factors influencing LnTvol [coefficient (95%CI)]
变量 模型１ 模型２ 模型３ 模型4 年龄 － 0.05(0.03~0.08)*** 0.05(0.03~0.08)*** 0.05(0.02~0.08)*** BSA － 0.43(0.19~0.68)*** 0.43(0.19~0.67)*** 0.43(0.27~0.59)*** 人口密度 － － −0.05(−0.13~0.04) － 区域面积 － － － 0.07(−0.04~0.18) 常量 1.01(0.86~1.16)*** 1.01(0.86~1.16)*** 1.01(−0.21~0.27) 0.69(0.22~1.16)*** 偏差值 102.56 44.30 49.34 48.60 [注] 模型1：随机截距模型；模型2：模型1+个体水平影响因素的随机斜率模型；模型3：模型2+区域水平人口密度的随机斜率模型；模型4：模型2+区域水平区域面积的随机斜率模型。***：P＜0.001。
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