Outpatient health service utilization and its influencing factors among pneumoconiosis patients combined with tuberculosis
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摘要:背景
肺结核是尘肺患者最常见的合并症，可使尘肺病病程进展加速。尘肺合并肺结核对患者的健康危害较大。
目的了解尘肺合并肺结核患者门诊服务利用情况及其主要相关因素。
方法2017年12月—2021年6月，采用分层随机抽样和非随机抽样相结合的方法，使用自制《尘肺病患者就医行为及其影响因素调查问卷》对全国27个省级行政区（不含上海市、天津市、海南省、西藏自治区、台湾省和港澳特别行政区）共11181名尘肺病患者进行调查，问卷内容包括尘肺病患者基本信息、尘肺病患者门诊以及住院服务利用情况、就医行为影响因素等，问卷有效回收率90.7%。本研究选取调查对象中所有尘肺合并肺结核患者（
n =762）为研究对象，分析近两周门诊利用情况、门诊医疗机构选择、应就诊未就诊原因的城乡差异，以及门诊服务利用的影响因素。结果研究对象以矽肺合并肺结核（502名，占65.9%）和煤工尘肺合并肺结核（232名，占30.4%）为主，年龄（58.6±12.5）岁；调查地区主要分布在西部地区（45.1%），其次为东部地区（22.1%）、中部地区（20.2%）、东北地区（12.6%）。患者两周门诊利用率38.5%（293/762），主要就诊医疗机构为省市级医院（32.0%）、区县级医院（28.6%）、乡镇卫生院\卫生服务中心（17.5%）；离家近（20.7%）、有专科和（或）专家门诊（16.7%）、医疗水平高（14.8%）和医疗费用低（12.3%）为患者选择医疗机构考虑的主要原因。患者近两周出现症状加重前往门诊就医存在城乡差异，农村高于城镇（
P <0.01）。应就诊未就诊原因除直接住院113例（41.4%）、自己买药46例（16.8%）外，还包括自感症状较轻（15.0%）、看病费用高且无法报销（9.5%）等。多因素分析结果显示，西部地区尘肺合并肺结核患者门诊率高于东部地区（OR=1.66，95%CI：1.03~2.68）；相对于个人年收入> 35500元的患者，个人年收入在 10000~ 35500 元的患者门诊率高（OR=2.54，95%CI：1.49~4.36）；矽肺患者门诊率高于煤工尘肺患者（OR=1.83，95%CI：1.23~2.72）；尘肺临床诊断未分期患者门诊率高于尘肺壹期患者（OR=2.32，95%CI：1.24~4.31）；近两周有尘肺相关症状加重（OR=4.26，95%CI：2.89~6.28）、有工伤保险（OR=0.49，95%CI：0.30~0.80）以及一年内曾经住院（OR=2.37，95%CI：1.41~3.97）是尘肺合并肺结核患者门诊服务利用的主要影响因素。结论尘肺合并肺结核患者门诊率高于单纯尘肺患者，其门诊服务利用与疾病因素以及社会经济保障因素有关。
Abstract:BackgroundTuberculosis is the most common complication of pneumoconiosis, which accelerates the progression of pneumoconiosis. Pneumoconiosis combined with tuberculosis is a major health risk.
ObjectiveTo understand the outpatient health service utilization for patients of pneumoconiosis combined with tuberculosis and its main influencing factors.
MethodsA stratified random sampling combined with non-random sampling was used to select 11181 pneumoconiosis patients in 27 provincial administrative regions (excluding Shanghai, Tianjin, Hainan, Tibet Autonomous Region, Taiwan, Hongkong and Macao Special Administrative Regions) from December 2017 to June 2021. A self-constructed questionnaire, i.e. Health Seeking Behaviors of Pneumoconiosis Patients and Their Influencing Factors, was used, which included basic information, outpatient and inpatient service utilization, and influencing factors of medical treatment behaviors of pneumoconiosis patients. The effective recovery rate of the questionnaire was 90.7%. All patients of pneumoconiosis combined with tuberculosis (
n =762) were included as the study subjects. The difference of outpatient utilization in the past two weeks, choosing medical institutions, and the reasons of not seeking medical treatment between urban and rural areas, and the influencing factors of outpatient service utilization were analyzed.ResultsThe study subjects were mainly silicosis combined with tuberculosis (502 cases, 65.9%) and coal workers' pneumoconiosis combined with tuberculosis (232 cases, 30.5%), aged (58.6±12.5) years old. The main region was Western China (45.1%), followed by Eastern China (22.1%), Centeral China (20.2%), and Northeastern China (12.6%). The outpatient utilization rate in the past two weeks was 38.5% (293/762), and the main medical institutions consulted were municipal or provincial hospitals (32.0%), district or county hospitals (28.6%), and township hospitals or health service centers (17.5%). Short distance (20.7%), the availability of specialist outpatient services (16.7%), high level of medical care (14.8%), and low medical cost (12.3%) were the main reasons in choosing medical institutions. Higher proportion of patients seeking medical services due to acute exacerbation in rural areas was reported than in urban areas in the past two weeks (
P <0.01). In addition to being hospitalized (113 cases, 41.4%) and self-purchasing medicine (46 cases, 16.8%), the reasons for not seeking medical treatment were self-perceived mild symptoms (15.0%) and high medical cost without reimbursement (9.5%). The multiple regression results showed that outpatient rate for patients of pneumoconiosis combined with tuberculosis in the western region was higher than that in the eastern region (OR=1.66, 95%CI: 1.03, 2.68); patients with an annual personal income of 10000-35500 yuan had a higher outpatient rate than the > 35500 yuan income group (OR=2.54, 95%CI: 1.49, 4.36); the outpatient rate of silicosis patients was higher than that of coal workers' pneumoconiosis (OR=1.83, 95%CI: 1.23, 2.72); the outpatient rate of patients with clinically diagnosed cases (no classified stage of pneumoconiosis) was higher than that of patients with stage I pneumoconiosis (OR=2.32, 95%CI: 1.24, 4.31). Exacerbation of pneumoconiosis-related symptoms in past two weeks (OR=4.26, 95%CI: 2.89, 6.28), occupational injury insurance (OR=0.49, 95%CI: 0.30, 0.80), and hospitalization in past one year (OR=2.37, 95%CI: 1.41, 3.97) were the main factors influencing the outpatient health service utilization among patients of pneumoconiosis combined with tuberculosis.ConclusionThe outpatient rate of patients of pneumoconiosis combined with tuberculosis is higher than that of patients of pneumoconiosis without tuberculosis. The utilization of outpatient services is related with disease factors and socio-economic security factors.
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卫生服务调查是国家卫生健康统计调查的重要组成部分，其调查内容包括居民健康、卫生服务需求及利用等[1]。两周患者门诊卫生服务需求与利用是卫生服务利用的一项重要内容。尘肺病目前是我国最常见和危害最严重的职业病，肺结核是尘肺病患者最为严重的合并症，可加速尘肺病病程进展，引发其他并发症[2]。本项目前期基于27个省份的大规模尘肺病患者横断面研究结果显示尘肺合并肺结核患病率为7.5%，高于其他重点人群肺结核患病率[3–4]。有研究表明，矽肺合并肺结核患者过早死亡率是未合并肺结核患者的2.60倍[5]。尘肺患者结核感染率高，合并肺结核对患者健康危害大，其卫生服务需求与利用问题应得到关注。目前国内外对尘肺病或肺结核患者卫生服务利用情况有所报道，但未见尘肺合并肺结核患者卫生服务利用的相关研究[6–7]。本研究将以尘肺合并肺结核患者为研究对象，利用尘肺病患者就医行为调查数据分析其门诊服务利用情况及影响因素，为完善尘肺合并肺结核患者医疗服务利用及促进城乡医疗服务资源协调发展提出政策建议。
1. 对象与方法
1.1 调查对象
调研数据来源于2017年12月—2021年6月中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所进行的尘肺病患者就医行为调查研究，数据覆盖全国27个省（直辖市、自治区）（不含上海市、天津市、海南省、西藏自治区、台湾省和港澳特别行政区）。采用分层随机抽样和非随机抽样相结合的方法采集不同来源的尘肺病例，包括住院病例、门诊病例/职业健康检查（以下简称为“职检”）病例和入户调查病例。具体抽样方法见已发表文献[3]。以调查中所有现患肺结核的尘肺病患者为研究对象。纳入标准：尘肺病患者，包括按照GBZ 70—2015《职业性尘肺病的诊断》（以下简称“GBZ 70—2015”）进行职业病诊断和临床诊断的患者。排除标准：精神疾患、行为障碍者；因各原因不能很好地理解调查问卷内容者。其间总录入问卷11181份，排除重复问卷378份；GBZ 70—2015修订实施前诊断的观察对象，根据GBZ 70—2015其胸部影像改变程度未达尘肺病壹期180份以及重要变量缺失486份，最终有效问卷10137份，问卷有效率90.7%。其中经WS 288—2017《肺结核诊断标准》诊断的尘肺合并肺结核患者762人。本项目经中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所医学伦理委员会审查批准（批准号：NIOHP201720）；纳入的研究对象均在调查前签署知情同意书。
1.2 调查方法与内容
问卷按安德森医疗服务利用行为模型[8]自行设计，由培训合格的医护人员或志愿者对研究对象进行面对面调查，问卷调查内容包括患者人口社会学特征、尘肺病及其并发症（合并症）诊断情况、家庭经济与社会保障、生活水平和患者社会关系、患者生命质量、门诊以及住院服务利用情况等。
1.3 变量选择
基于安德森模型理论框架选择各个因素包含的变量，其中关键的自变量包括三方面因素：一是倾向性因素，包括年龄、居住地、调查地区、婚姻状况等人口学特征；二是能力因素，包括个人年收入、社会保障（城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险、工伤保险、居民最低生活保障等）以及经济帮助；三是需要因素，包括疾病严重程度、疾病加重程度、健康状况（健康自评分、心血管疾病以及类风湿关节炎等）。应变量为两周内是否有门诊卫生服务利用。
1.4 指标定义
两周门诊利用率：调查前两周内因尘肺病及其并发症（合并症）去门诊就医的患者数/调查患者总数×100.0%，简称门诊率，反映患者门诊卫生服务利用情况。
应就诊未就诊率：调查前两周内出现胸闷、呼吸困难等尘肺病相关症状加重而未前往门诊就医的患者数/出现尘肺病相关症状加重的患者总数×100.0%，反映患者门诊卫生服务利用的不足。
吸烟指数（支年）：为每天吸烟支数*吸烟年数[3]。
身体质量指数（body mass index, BMI）：体重（kg）除以身高（m）的平方，根据中国人群BMI标准分为4组，即消瘦（<18.5 kg·m−2）、正常（18.5~23.9 kg·m−2）、超重（24.0~27.9 kg·m−2）以及肥胖（≥28.0 kg·m−2）。
临床诊断未分期尘肺病：就诊患者出现尘肺病临床表现，其胸片X线影像符合“GBZ 70—2015”尘肺病诊断要求，因无责任用人单位或其他原因，未能诊断为职业性尘肺病的临床诊断病例。
1.5 统计学分析
采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（$ \bar x \pm s $）描述，根据四分位数间距分组转变为分类资料；计数资料采用构成比或率进行描述。组间两两比较采用四格表χ2检验或Fisher确切概率法，率的趋势比较采用χ2趋势性检验；在单因素logistic回归的基础上选择有意义以及潜在关联的变量进行多因素logistic回归分析（向前输入法）；由于共线性分析结果显示，城镇职工医保和城乡居民医保之间存在共线性，方差膨胀系数分别为6.86和6.52，本研究在多因素logistic回归分析中排除变量“城乡居民医保”。检验水准α=0.05，双侧检验。门诊就诊患者293例，其中填写就诊医疗机构及机构选择原因者为271例，缺失值未纳入机构选择分析。
2. 结果
2.1 基本情况
本研究纳入分析尘肺病患者10137例，其中尘肺合并肺结核患者762例，年龄（58.6±12.5）岁，男性占比98.2%。尘肺合并肺结核患者中居住在城镇的占32.7%（249/762），居住在农村的占67.3%（513/762），主要来自西部地区（45.1%），其次为东部地区（22.1%）、中部地区（20.2%）、东北地区（12.6%）；≥65岁的尘肺合并肺结核患者占28.8%；5.8%的患者接受过高中、中专及以上教育。尘肺类型以矽肺（65.9%）和煤工尘肺（30.4%）为主；其中叁期尘肺占比较多（35.3%），其次为贰期（25.3%）、壹期（23.0%）和临床诊断未分期病例（16.4%）。处于退休状态有234例（30.7%），国有企业以及私营企业单位尘肺合并肺结核患者较多，分别占比32.4%和52.4%。尘肺合并肺结核患者健康状况自评分为52.0±18.3。
2.2 门诊利用情况
2.2.1 尘肺合并肺结核患者两周门诊利用率
10137例尘肺病患者调查前两周共2507例看门诊，门诊率24.7%；762例尘肺合并肺结核患者调查前两周内共293例患者看门诊，门诊率（38.5%），高于未合并肺结核尘肺病患者（23.6%，2214/9375），差异有统计学意义（χ2=83.32，P<0.01），结果见图1。
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图 1 尘肺合并肺结核患者与未合并肺结核患者两周门诊利用率比较*：与尘肺未合并肺结核患者相比，P<0.01。Figure 1. Comparison of two-week outpatient service utilization rates in pneumoconiosis patients with or without tuberculosis2.2.2 就诊医疗机构分布的城乡差异
去往门诊就医的293例尘肺合并肺结核患者中，共271例患者回答了门诊机构选择情况，其中居住于城镇的患者主要选择省市级医院（三级医院）或区县级医院（二级医院）；农村患者门诊服务机构选择较为分散，20.5%和12.5%的人选择前往乡镇卫生院\卫生服务中心（一级医院）和村医务室等基层医疗机构就诊，选择三级医院的比例（26.8%）明显低于城镇患者（48.7%）。结果见表1。
表 1 尘肺合并肺结核患者门诊服务利用医疗机构的分布情况Table 1. Distribution of medical service providers for pneumoconiosis patients combined with tuberculosis医疗机构 农村（n=201） 城镇（n=70） 合计（n=271） 例数 构成比/% 例数 构成比/% 例数 构成比/% 省市级医院（三级医院） 64 26.8 37 48.7 101 32.0 区县级医院（二级医院） 67 28.0 23 30.3 90 28.6 乡镇卫生院\卫生服务
中心（一级医院）49 20.5 6 7.9 55 17.5 职防院或疗养院（尘肺科） 25 10.5 10 13.1 35 11.1 村医务室 30 12.5 0 0.0 30 9.5 私立医院 4 1.7 0 0.0 4 1.3 合计 239 100.0 76 100.0 315 100.0 [注] 部分患者有以上多种选择，构成比为例数/总项数。 2.2.3 门诊医疗机构选择原因
居住在农村的患者以离家近、医疗水平高、费用低为选择医疗机构的前三位原因，而城镇患者选择医疗机构的前三位原因有专科和（或）专家门诊、医保或工伤保险定点以及离家近。结果见表2。
表 2 城乡尘肺合并肺结核患者门诊服务利用医疗机构选择的原因Table 2. Reasons for choosing medical institutions providing outpatient service between urban and rural patients of pneumoconiosis combined with tuberculosis医疗机构选择原因 农村（n=201） 城镇（n=70） 合计（n=271） 例数 构成比/% 例数 构成比/% 例数 构成比/% 离家近 97 22.9 26 15.2 123 20.7 有专科和（或）专家门诊 62 14.7 37 21.6 99 16.7 医疗水平高 64 15.1 24 14.0 88 14.8 费用低 64 15.1 9 5.3 73 12.3 医保或工伤保险定点 40 9.5 29 17.0 69 11.6 医生服务态度好 35 8.3 24 14.0 59 9.9 医院声誉好 23 5.4 9 5.3 32 5.4 尘肺病友推荐或经人介绍 24 5.7 8 4.7 32 5.4 候诊时间短 10 2.4 4 2.3 14 2.3 有熟人 3 0.7 1 0.6 4 0.7 媒体广告 1 0.2 0 0.0 1 0.2 合计 423 100.0 171 100.0 594 100.0 [注] 部分患者有以上多种选择，构成比为例数/总项数。 2.2.4 急性加重患者就诊情况及患者应就诊未就诊原因
调查前两周内出现胸闷、呼吸困难等尘肺相关症状加重的有467例，占61.3%（467/762），其中看门诊的有227例，门诊率48.6%（227/467）。农村急性加重患者门诊率54.8%（170/310），城镇急性加重患者门诊率36.3%（57/157），农村高于城镇，差异有统计学意义（χ2=14.33，P<0.01）。患者应就诊未就诊率51.4%（240/467），排除23例未就诊原因缺失值后，结果表明，居住在农村的尘肺合并肺结核患者急性加重后门诊未就诊原因前三位为直接住院治疗、自己买药和自感症状较轻，城镇患者的前三位原因虽然与之相同，但在顺位和构成比的数值上相差较大，城镇患者急性加重后选择直接住院的比例明显高于农村患者。结果见表3。
表 3 尘肺合并肺结核患者应就诊未就诊原因比较Table 3. Comparison of reasons reported by pneumoconiosis patients combined with tuberculosis regarding not seeking medical services未就诊原因 农村（n=129） 城镇（n=88） 合计（n=217） 例数 构成比/% 例数 构成比/% 例数 构成比/% 直接住院治疗 53 31.2 60 58.3 113 41.4 自己买药 37 21.7 9 8.7 46 16.8 自感症状较轻 26 15.3 15 14.5 41 15.0 看病费用高且无法报销 19 11.2 7 6.8 26 9.5 觉得看病没有效果 12 7.1 4 3.9 16 5.9 看病手续烦琐 7 4.1 4 3.9 11 4.0 距离医疗机构太远 8 4.7 0 0.0 8 2.9 无人陪同照顾 6 3.5 0 0.0 6 2.2 没时间或排队时间长 1 0.6 4 3.9 5 1.9 交流有障碍 1 0.6 0 0.0 1 0.4 合计 170 100.0 103 100.0 273 100.0 [注] 部分患者有以上多种选择，构成比为例数/总项数；240例未就诊中有23例原因未明。 2.3 尘肺合并肺结核患者门诊利用单因素分析
倾向性因素中，西部地区患者门诊率高于东部地区；农村患者门诊率高于城镇患者；相较于年龄较大者（≥65岁），46~64岁年龄组的患者门诊率较高；待业或失业以及打短工的门诊率高于退休患者。需要因素中，门诊率随着尘肺期别的增高而增加，且未分期患者门诊率最高；出现咯血症状的患者门诊率高；健康状况自评分低者门诊率高。社会经济能力因素如随着个人年收入增加，其门诊率呈下降趋势，收入越高门诊率越低。其他不同倾向因素、能力因素以及需要因素结果见补充材料表S1~S3。
2.4 尘肺合并肺结核患者门诊利用多因素分析
以尘肺合并肺结核患者调查前两周是否看门诊为应变量，将单因素分析中有统计学意义的影响因素或潜在相关因素作为自变量，进行二元logistic回归分析（向前输入法）。分析结果显示，西部地区尘肺合并肺结核患者门诊率高于东部地区（OR=1.66，95%CI：1.03~2.68）；相比于个人年收入>35500元者，个人年收入在10000~35500元的患者门诊率高（OR=2.54，95%CI：1.49~4.36）；矽肺患者门诊率较煤工尘肺患者高（OR=1.83，95%CI：1.23~2.72），尘肺临床诊断未分期患者门诊率是尘肺壹期患者的2.32倍；近两周有尘肺相关症状加重的患者门诊率高（OR=4.26，95%CI：2.89~6.28）；有工伤保险的患者门诊率低（OR=0.49，95%CI： 0.30~0.80）；一年内曾经住院（OR=2.37，95%CI：1.41~3.97）对患者门诊率有影响。见表4。对不同来源病例进行亚组分析，影响患者门诊就诊的因素各有差异，但两周内症状急性加重是不同来源病例门诊就诊的共同影响因素，结果见表5。
表 4 尘肺合并肺结核患者门诊服务利用相关因素的多因素logistic回归分析（n=762）Table 4. Logistic regression on factors associated with outpatient health service utilization in pneumoconiosis patients combined with tuberculosis (n=762)变量 分类 b Sb P OR(95%CI) 调查地区* 东部 − − − 1.00(ref.) 中部 −0.135 0.293 0.644 0.87(0.49~1.55) 西部 0.509 0.243 0.036 1.66(1.03~2.68) 东北 0.462 0.320 0.149 1.59(0.85~2.97) 病例来源* 入户调查 − − − 1.00(ref.) 住院病例 −0.126 0.236 0.591 0.88(0.56~1.40) 门诊/职检病例 1.242 0.281 <0.001 3.46(2.00~6.01) 一年内住院# 是 0.861 0.264 0.001 2.37(1.41~3.97) 个人年收入*/元 不详 0.883 0.382 0.021 2.42(1.14~5.11) <10000 0.526 0.301 0.081 1.69(0.94~3.06) 10000~35500 0.934 0.274 0.001 2.54(1.49~4.36) >35500 − − − 1.00(ref.) 尘肺病类型* 煤工尘肺 − − − 1.00(ref.) 矽肺 0.605 0.203 0.003 1.83(1.23~2.72) 其他 0.928 0.479 0.053 2.53(0.99~6.47) 尘肺期别* 壹期 − − − 1.00(ref.) 贰期 0.450 0.261 0.084 1.57(0.94~2.61) 叁期 0.091 0.258 0.723 1.10(0.66~1.82) 临床诊断未分期 0.839 0.317 0.008 2.32(1.24~4.31) 两周内尘肺
相关症状加重#是 1.449 0.198 <0.001 4.26(2.89~6.28) 自我照顾* 没有任何问题 − − − 1.00(ref.) 有一些问题 0.279 0.191 0.143 1.32(0.91~1.92) 严重问题 −1.088 0.541 0.044 0.34(0.12~0.97) 不详 −0.593 0.623 0.341 0.55(0.16~1.87) 工伤保险# 有 −0.712 0.249 0.004 0.49(0.30~0.80) [注] *：多分类变量，以哑变量设置，ref.为参照组。#：二分类变量，均以“否”为参照。 表 5 不同来源尘肺合并肺结核患者门诊服务利用多因素logistic回归分析（n=762）Table 5. Logistic regression on outpatient health service utilization by sources of pneumoconiosis patients combined with tuberculosis (n=762)病例来源 变量 b Sb P OR(95%CI) 入户病例 一年内住院# 1.184 0.394 0.003 3.27(1.51~7.08) 两周内尘肺相关症状加重# 1.994 0.407 <0.001 7.35(3.31~16.31) 自我照顾* 没有任何问题 − − − 1.00(ref.) 有一些问题 0.831 0.340 0.014 2.30(1.18~4.47) 严重问题 −1.504 1.115 0.177 0.22(0.03~1.98) 不详 −0.239 0.929 0.797 0.79(0.13~4.87) 有低保# 0.662 0.332 0.046 1.94(1.01~3.71) 门诊/职检
病例调查地区* 东部 − − − 1.00(ref.) 中部 −0.610 0.909 0.502 0.54(0.09~3.23) 西部 0.955 0.539 0.077 2.60(0.90~7.48) 东北 1.351 0.734 0.066 3.86(0.92~16.28) 一年内曾住院# 1.050 0.444 0.018 2.86(1.20~6.82) 尘肺病类型* 煤工尘肺 − − − 1.00(ref.) 矽肺 1.745 0.494 <0.001 5.73(2.18~15.07) 其他 1.008 0.919 0.273 2.74(0.45~16.58) 尘肺期别* 壹期 − − − 1.00(ref.) 贰期 0.788 0.600 0.189 2.20(0.68~7.13) 叁期 −0.160 0.554 0.773 0.85(0.29~2.53) 临床诊断未分期 1.744 0.733 0.017 5.72(1.36~24.04) 两周内尘肺相关症状加重# 1.392 0.479 0.004 4.02(1.58~10.28) 住院病例 调查地区* 东部 − − − 1.00(ref.) 中部 −1.336 0.429 0.002 0.26(0.11~0.61) 西部 0.121 0.35 0.731 1.13(0.57~2.24) 东北 −0.289 0.546 0.596 0.75(0.26~2.18) 有城镇职工医疗保险# −0.851 0.374 0.023 0.43(0.21~0.89) 个人年收入*/元 不详 0.881 0.506 0.081 2.41(0.90~6.50) <10000 0.199 0.41 0.627 1.22(0.55~2.73) 10000~35500 1.294 0.354 <0.001 3.65(1.82~7.29) >35500 − − − 1.00(ref.) 两周内尘肺相关症状加重# 1.215 0.283 <0.001 3.37(1.94~5.87) 有工伤保险# −1.059 0.368 0.004 0.35(0.17~0.71) [注] #：二分类变量，均以“否”为参照；*：多分类变量，均为哑变量设置，ref.为参照组。 3. 讨论
本研究显示尘肺合并肺结核患者门诊率（38.5%，293/762）高于未合并肺结核的尘肺病患者（23.6%，2214/9375）。居住在城镇的尘肺合并肺结核患者主要选择三级医院或二级医院作为门诊医疗机构，而农村患者的选择比较分散，其中选择基层医疗机构的比例明显高于城镇患者。离家近分别位列农村患者和城镇患者门诊医疗机构选择原因的第一位和第三位，虽然农村患者对专家、医疗水平以及医保或工伤保险定点等因素也有考虑，但其比例明显低于城镇患者；此外，农村患者在选择医院时考虑医疗费用较多。两周内症状急性加重的门诊率在城乡之间存在明显差异（36.3%，57/157 vs 54.8%，170/310，χ2=14.33，P<0.01），可能有诸多原因，包括直接住院治疗、自己买药和门诊医疗机构的距离等，而自己买药可能不利于肺结核的规范治疗。多因素结果显示，西部地区尘肺合并肺结核患者门诊率高于东部地区的患者，个人年收入在10000~35500元的患者门诊率高；尘肺类型、临床诊断未分期、近两周有尘肺相关症状加重、有工伤保险以及一年内曾经住院是尘肺合并肺结核患者门诊利用的主要影响因素，提示接诊医师应予以重点关注。
有研究显示，尘肺患者中调查前两周出现症状急性加重者的门诊率为44.0%，但调查对象为所有尘肺患者，未单独分析合并肺结核的尘肺病患者门诊利用情况[9]。本研究尘肺合并肺结核患者中两周急性加重者的门诊率48.6%，说明患者对医疗服务需求较高，可能与患者病情较重有关。
国外研究显示疾病类型和自评健康状况会影响医疗服务利用，两者关系相反[10]。本研究中尘肺合并肺结核患者健康状况自评分（52.0±18.3）低于单纯尘肺病患者健康状况自评分（58.5±18.1），门诊率（38.5%）高于单纯尘肺病患者的门诊率（23.6%），健康状况自评分低者门诊率高，与上述研究结果相似。多因素分析发现矽肺以及临床诊断未分期、两周症状加重与尘肺合并肺结核患者门诊服务利用有关（P<0.05），其原因可能是临床诊断未分期患者虽然符合“GBZ 70—2015”尘肺病诊断要求，但由于无法提供确切的劳动关系证明材料而无法进行职业病诊断，其获得社会资助可能较职业病诊断患者低，经济负担更重，主要选择前往门诊治疗而不是直接住院治疗。尘肺病治疗中国专家共识（2018版）建议为了合理利用医疗资源，应根据患者病情进行分级治疗，当出现呼吸系统症状明显加重经门诊治疗无法缓解者再行住院治疗，提示应考虑患者工伤保障情况不同对其医疗服务利用的影响[11]。
本研究结果显示西部地区患者门诊率高于东部地区（P<0.05）；个人年收入对尘肺合并肺结核患者门诊率有影响（P<0.05）。《全国第六次卫生服务统计调查报告》（http://www.nhc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s2908/202101/0838723e3f3a4adb835d970abd551665.shtml）显示，西部地区、农村地区等欠发达地区城乡卫生服务可及性得到改善，居民就诊率提高。但个体收入对医疗服务利用行为有正向影响，而东部地区经济发达，居民收入整体高于中部和西部地区，其中以西部地区收入最低[12–13]。且有研究表明在县域内高收入群体住院比例高于低收入群体，导致西部地区以及个人年收入对门诊就诊产生影响[14]。本研究结果显示有工伤保险的尘肺合并结核患者门诊率低于无工伤保险者，原因可能是享有工伤保险待遇者多长期住院治疗而不看门诊[15]。当患者经济水平、社会保障条件较好时，患者更容易寻求较高的医疗服务（如长期住院）以改善自身身体状况，而西部地区、个人收入较低以及无工伤保险的尘肺合并结核患者多以门诊治疗为主。然而，感染肺结核的患者门诊治疗比住院治疗的报销比例低，患者医疗负担更重，可能不利于患者康复和肺结核作为传染病的有效防控，建议医疗保障政策制定者予以考虑。
研究的不足之处：（1）本研究为横断面研究，以问卷形式收集患者信息可能存在回忆偏倚；（2）缺乏针对调查对象门诊利用的直接档案数据；（3）病例来源不同，可能存在选择偏倚，在后续研究中，建议增加入户调查病例的样本量。
综上所述，尘肺合并肺结核患者门诊率较单纯尘肺患者门诊率高，经济负担较重；其门诊服务利用与疾病因素（尘肺期别、症状急性加重）以及社会经济保障（个人年收入、工伤保险）、住院等因素有关；尘肺合并肺结核患者两周内症状急性加重就诊情况在城乡之间存在差异。提示应加强临床诊断未分期尘肺患者的医疗保障，完善门诊医疗支付制度；提高对尘肺合并肺结核患者社会支持，有序将未参加工伤保险的尘肺病患者纳入基本医疗保障体系以减轻患者医疗负担；提高基层医疗机构的医疗服务水平，完善基层康复站建设工作，普及尘肺病以及肺结核防治知识，倡导肺结核治疗规范用药，增强尘肺合并肺结核患者就医意识。
（志谢：感谢27个省、自治区和直辖市中参加本项目调查的所有医务人员和志愿者）
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图 1 尘肺合并肺结核患者与未合并肺结核患者两周门诊利用率比较
*：与尘肺未合并肺结核患者相比，P<0.01。
Figure 1. Comparison of two-week outpatient service utilization rates in pneumoconiosis patients with or without tuberculosis
表 1 尘肺合并肺结核患者门诊服务利用医疗机构的分布情况
Table 1 Distribution of medical service providers for pneumoconiosis patients combined with tuberculosis
医疗机构 农村（n=201） 城镇（n=70） 合计（n=271） 例数 构成比/% 例数 构成比/% 例数 构成比/% 省市级医院（三级医院） 64 26.8 37 48.7 101 32.0 区县级医院（二级医院） 67 28.0 23 30.3 90 28.6 乡镇卫生院\卫生服务
中心（一级医院）49 20.5 6 7.9 55 17.5 职防院或疗养院（尘肺科） 25 10.5 10 13.1 35 11.1 村医务室 30 12.5 0 0.0 30 9.5 私立医院 4 1.7 0 0.0 4 1.3 合计 239 100.0 76 100.0 315 100.0 [注] 部分患者有以上多种选择，构成比为例数/总项数。 
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表 2 城乡尘肺合并肺结核患者门诊服务利用医疗机构选择的原因
Table 2 Reasons for choosing medical institutions providing outpatient service between urban and rural patients of pneumoconiosis combined with tuberculosis
医疗机构选择原因 农村（n=201） 城镇（n=70） 合计（n=271） 例数 构成比/% 例数 构成比/% 例数 构成比/% 离家近 97 22.9 26 15.2 123 20.7 有专科和（或）专家门诊 62 14.7 37 21.6 99 16.7 医疗水平高 64 15.1 24 14.0 88 14.8 费用低 64 15.1 9 5.3 73 12.3 医保或工伤保险定点 40 9.5 29 17.0 69 11.6 医生服务态度好 35 8.3 24 14.0 59 9.9 医院声誉好 23 5.4 9 5.3 32 5.4 尘肺病友推荐或经人介绍 24 5.7 8 4.7 32 5.4 候诊时间短 10 2.4 4 2.3 14 2.3 有熟人 3 0.7 1 0.6 4 0.7 媒体广告 1 0.2 0 0.0 1 0.2 合计 423 100.0 171 100.0 594 100.0 [注] 部分患者有以上多种选择，构成比为例数/总项数。
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表 3 尘肺合并肺结核患者应就诊未就诊原因比较
Table 3 Comparison of reasons reported by pneumoconiosis patients combined with tuberculosis regarding not seeking medical services
未就诊原因 农村（n=129） 城镇（n=88） 合计（n=217） 例数 构成比/% 例数 构成比/% 例数 构成比/% 直接住院治疗 53 31.2 60 58.3 113 41.4 自己买药 37 21.7 9 8.7 46 16.8 自感症状较轻 26 15.3 15 14.5 41 15.0 看病费用高且无法报销 19 11.2 7 6.8 26 9.5 觉得看病没有效果 12 7.1 4 3.9 16 5.9 看病手续烦琐 7 4.1 4 3.9 11 4.0 距离医疗机构太远 8 4.7 0 0.0 8 2.9 无人陪同照顾 6 3.5 0 0.0 6 2.2 没时间或排队时间长 1 0.6 4 3.9 5 1.9 交流有障碍 1 0.6 0 0.0 1 0.4 合计 170 100.0 103 100.0 273 100.0 [注] 部分患者有以上多种选择，构成比为例数/总项数；240例未就诊中有23例原因未明。
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表 4 尘肺合并肺结核患者门诊服务利用相关因素的多因素logistic回归分析（n=762）
Table 4 Logistic regression on factors associated with outpatient health service utilization in pneumoconiosis patients combined with tuberculosis (n=762)
变量 分类 b Sb P OR(95%CI) 调查地区* 东部 − − − 1.00(ref.) 中部 −0.135 0.293 0.644 0.87(0.49~1.55) 西部 0.509 0.243 0.036 1.66(1.03~2.68) 东北 0.462 0.320 0.149 1.59(0.85~2.97) 病例来源* 入户调查 − − − 1.00(ref.) 住院病例 −0.126 0.236 0.591 0.88(0.56~1.40) 门诊/职检病例 1.242 0.281 <0.001 3.46(2.00~6.01) 一年内住院# 是 0.861 0.264 0.001 2.37(1.41~3.97) 个人年收入*/元 不详 0.883 0.382 0.021 2.42(1.14~5.11) <10000 0.526 0.301 0.081 1.69(0.94~3.06) 10000~35500 0.934 0.274 0.001 2.54(1.49~4.36) >35500 − − − 1.00(ref.) 尘肺病类型* 煤工尘肺 − − − 1.00(ref.) 矽肺 0.605 0.203 0.003 1.83(1.23~2.72) 其他 0.928 0.479 0.053 2.53(0.99~6.47) 尘肺期别* 壹期 − − − 1.00(ref.) 贰期 0.450 0.261 0.084 1.57(0.94~2.61) 叁期 0.091 0.258 0.723 1.10(0.66~1.82) 临床诊断未分期 0.839 0.317 0.008 2.32(1.24~4.31) 两周内尘肺
相关症状加重#是 1.449 0.198 <0.001 4.26(2.89~6.28) 自我照顾* 没有任何问题 − − − 1.00(ref.) 有一些问题 0.279 0.191 0.143 1.32(0.91~1.92) 严重问题 −1.088 0.541 0.044 0.34(0.12~0.97) 不详 −0.593 0.623 0.341 0.55(0.16~1.87) 工伤保险# 有 −0.712 0.249 0.004 0.49(0.30~0.80) [注] *：多分类变量，以哑变量设置，ref.为参照组。#：二分类变量，均以“否”为参照。
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表 5 不同来源尘肺合并肺结核患者门诊服务利用多因素logistic回归分析（n=762）
Table 5 Logistic regression on outpatient health service utilization by sources of pneumoconiosis patients combined with tuberculosis (n=762)
病例来源 变量 b Sb P OR(95%CI) 入户病例 一年内住院# 1.184 0.394 0.003 3.27(1.51~7.08) 两周内尘肺相关症状加重# 1.994 0.407 <0.001 7.35(3.31~16.31) 自我照顾* 没有任何问题 − − − 1.00(ref.) 有一些问题 0.831 0.340 0.014 2.30(1.18~4.47) 严重问题 −1.504 1.115 0.177 0.22(0.03~1.98) 不详 −0.239 0.929 0.797 0.79(0.13~4.87) 有低保# 0.662 0.332 0.046 1.94(1.01~3.71) 门诊/职检
病例调查地区* 东部 − − − 1.00(ref.) 中部 −0.610 0.909 0.502 0.54(0.09~3.23) 西部 0.955 0.539 0.077 2.60(0.90~7.48) 东北 1.351 0.734 0.066 3.86(0.92~16.28) 一年内曾住院# 1.050 0.444 0.018 2.86(1.20~6.82) 尘肺病类型* 煤工尘肺 − − − 1.00(ref.) 矽肺 1.745 0.494 <0.001 5.73(2.18~15.07) 其他 1.008 0.919 0.273 2.74(0.45~16.58) 尘肺期别* 壹期 − − − 1.00(ref.) 贰期 0.788 0.600 0.189 2.20(0.68~7.13) 叁期 −0.160 0.554 0.773 0.85(0.29~2.53) 临床诊断未分期 1.744 0.733 0.017 5.72(1.36~24.04) 两周内尘肺相关症状加重# 1.392 0.479 0.004 4.02(1.58~10.28) 住院病例 调查地区* 东部 − − − 1.00(ref.) 中部 −1.336 0.429 0.002 0.26(0.11~0.61) 西部 0.121 0.35 0.731 1.13(0.57~2.24) 东北 −0.289 0.546 0.596 0.75(0.26~2.18) 有城镇职工医疗保险# −0.851 0.374 0.023 0.43(0.21~0.89) 个人年收入*/元 不详 0.881 0.506 0.081 2.41(0.90~6.50) <10000 0.199 0.41 0.627 1.22(0.55~2.73) 10000~35500 1.294 0.354 <0.001 3.65(1.82~7.29) >35500 − − − 1.00(ref.) 两周内尘肺相关症状加重# 1.215 0.283 <0.001 3.37(1.94~5.87) 有工伤保险# −1.059 0.368 0.004 0.35(0.17~0.71) [注] #：二分类变量，均以“否”为参照；*：多分类变量，均为哑变量设置，ref.为参照组。
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期刊类型引用(1)
1. 胡英良，张海燕，胡春峰. 影像组学基于平扫CT预测尘肺分期的应用研究. 中国CT和MRI杂志. 2024(12): 67-69 . 
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