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2022, 39(5):556-560.doi:10.11836/JEOM21397

长托宁改良方案治疗急性重度有机磷农药中毒效果的临床研究


1. 重庆市铜梁区人民医院,重庆 402560 ;
2. 重庆医科大学附属第一医院,重庆 400016

收稿日期: 2021-08-29;  录用日期:2022-01-12;  发布日期: 2022-05-25

通信作者: 夏大洋, Email: 498020164@qq.com  

作者简介: 吴必刚(1980—),男,硕士,主治医师;E-mail:bigangwu@163.com

[背景] 长托宁常规方案治疗急性重度有机磷农药中毒(ASOPP)效果肯定,但不良反应发生率偏高。

[目的] 观察长托宁改良方案治疗ASOPP的临床效果。

[方法] 采用前瞻性单盲随机对照研究,将157例ASOPP患者按随机数字编码法随机分为改良方案组(82例)和常规方案组(75例),两组均予以积极生命支持;常规洗胃、导泻;氯解磷定使用方法相同。改良方案组采用长托宁改良方案(首剂采用较小的剂量,其后通过相对频繁的时间点进行观察,进行小剂量给药/停药调控);常规方案组采用目前临床常用的方案。比较两组的临床疗效及长托宁不良反应发生率。

[结果] 与常规方案组相比,改良方案组达到“长托宁化”时间延长,有效导泻成功率升高,全血胆碱酯酶拐点时间提前,平均住院时间缩短,差异均有统计学意义(均P<0.05);两组之间有机磷农药中毒症状消失时间、中间期肌无力综合征发生率、迟发性多发性神经病发生率、机械通气时间、治愈率差异均不具有统计学意义(均P>0.05)。改良方案组心动过速发生率、谵妄发生率均低于常规方案组(均P<0.05)。

[结论] 与常规方案相比,长托宁改良方案临床疗效基本相同,不良反应发生率降低。

关键词: 长托宁;  改良方案;  急性重度有机磷农药中毒 

急性重度有机磷农药中毒(acute severe organophosphorus pesticide poisoning, ASOPP)是有机磷农药中毒致死率最高的类型[1]。早期毒物清除、快速阿托品化、综合治疗、严密护理是救治成功的关键[2-3]。长托宁通用名盐酸戊乙奎醚,是新型抗胆碱能药物。与传统抗胆碱能药物相比,长托宁具有以下优势:对胆碱能M受体具有高度选择性[4],故引起的不良反应少[5];半衰期长,给药次数明显减少[6],用法及用量易于掌握。在ASOPP的治疗中,长托宁已逐渐代替阿托品成为抗胆碱能药物首选,其使用方法主要以曾繁忠推荐的常规方案[7]为基础。该方案成功率高,已得到广泛认可[8-10]。该方案主张首剂足量,对ASOPP患者,长托宁首剂推荐4~6 mg[7-8],快速达到“长托宁化”。该方案治疗效果满意,但该方案在临床中发生长托宁过量中毒的可能性较高。由于长托宁半衰期长[11],体内廓清时间长,不良反应持续时间长达数天,导致患者住院时间延长,治疗依从性降低。

由于有机磷农药用途的特殊性,基层医院承担了绝大部分急性有机磷农药中毒的救治。我国基层医院条件相对薄弱,故快速、简单、有效救治,减少药物不良反应,是降低其致残致死率的关键。本研究探索了一种改良方案,报告如下。

1   对象与方法

1.1   对象

采用前瞻性单盲随机对照研究设计,选取2014年1月—2021年1月在重庆市铜梁区人民医院重症医学科住院且符合纳入标准的急性有机磷农药中毒患者157例。纳入标准:依据国家急性有机磷农药中毒诊断和分级标准[8]确诊为ASOPP。排除标准:年龄<18岁或>80岁,妊娠,中途放弃治疗,入院时同时合并其他类型的毒物中毒,入院时同时合并严重外伤疾病,慢性疾病终末期出现全身衰竭者。本研究试验过程符合重庆市医学伦理委员会制定的伦理学标准,且已获得重庆市铜梁区人民医院医学伦理委员会的批准(批准号2021-52),经由患者本人或直系家属签署知情同意书。

1.2   病例分组

以随机数字表编码将157例入选患者划分为改良方案组(采用长托宁改良方案)和常规方案组(采用常规方案)。改良方案组:共82例,其中男性32例,女性50例,年龄(31.5±5.1)岁,均为口服农药中毒,分别为氧乐果17例,敌敌畏12例,水胺硫磷7例,磷铵10例,乐果19例,敌百虫5例,马拉硫磷5例,辛硫磷7例;服毒量(231.5±17.1) mL;服毒至入院治疗时间(0.45±0.13) h。常规方案组:共75例,其中男性29例,女性46例,年龄(33.1±4.6)岁,均为口服农药中毒,分别为氧乐果14例,敌敌畏13例,水胺硫磷6例,磷铵7例,乐果21例,敌百虫3例,马拉硫磷5例,辛硫磷6例;服毒量(246.5±23.2) mL;服毒至入院治疗时间(0.39±0.10) h。两组患者在性别、年龄、服用农药种类、服毒量及服毒至入院治疗时间的差异均无统计学意义(均P > 0.05)。

1.3   治疗方法

入院后快速评判患者呼吸心跳状况。及时清除气道分泌物,保持呼吸道通畅;昏迷、呼吸循环衰竭、心跳呼吸停止者,立即给予气管插管、机械通气、胸外心脏按压等心肺复苏处理。无上述情况者予以鼻导管持续低流量吸氧。同时脱去患者污染的衣物,清洗周身皮肤及毛发。采用SC-III自动洗胃机(济南爱来宝医疗科技有限公司)每小时1次温水洗胃3~4次,每次温水用量10 000~15 000 mL,直至洗出的胃液清亮,未闻及明显农药气味为止。洗胃结束后,自胃管鼻饲甘露醇液500 mL导泻,0.5 h后予以胃肠减压。两组的氯解磷定用法用量相同:首剂量1 500 mg肌内注射,2 h后予以1 000 mg肌内注射,此后1 000 mg每8 h 1次肌注,维持3~5 d后停药。

两组长托宁具体用药方案如下:(1)常规方案组采用常规方案[7-8]。首次肌注长托宁4~6 mg。30 min后,如果中毒症状尚未明显消除,再次肌注长托宁2~3 mg。如果中毒症状明显消除,暂时停药观察。首剂给药后1~2 h,如果中毒症状仍未明显消除或又重新出现,再次肌注长托宁2~3 mg。同时予以重新洗胃,重新清洗患者身体除去可能残余的农药。中毒患者病情基本好转后,如果仅有部分毒蕈碱样症状,肌注长托宁1~2 mg。中毒48 h后,如果胆碱酯酶(cholinesterase, ChE)已老化或中毒症状基本消除但全血ChE活性值仍低于50%以下,酌情肌注长托宁1~2 mg,每 6~12 h 1次,维持“长托宁化”至ChE活性值恢复至50%~60%。(2)改良方案组采用长托宁改良方案。首次给药点设为0点,肌肉注射长托宁2 mg。其后依次设置多个病情评估及用/停药点。具体为:首次给药后的2 h内,以0.5 h为间隔设置4个点,即首次给药后的第0.5、1、1.5、2小时。其后,以1 h为间隔,设置2个点,即首次给药后的第3、4小时。其后,以4~6 h为间隔,依次设点,直至中毒后48 h,设点结束。如果在某点观察到中毒症状尚未明显消除,则再次肌注长托宁1 mg。如果中毒症状明显消失,则停药观察。如果出现反复现象,即1个或连续几个设置点为停药点,而其后的某个设置点再次出现中毒症状,则再次肌注长托宁1 mg直至下个停药点。中毒48 h后,长托宁的用药方案同常规方案组。

1.4   观察指标

1.4.1   临床效果

(1)达到“长托宁化”时间。“长托宁化”的标准为口干,皮肤干燥,心率80~100 次·min−1[710]。(2)有机磷农药中毒症状消失时间。纳入标准的对象为治愈患者。未愈患者(包括死亡及救治28 d以上患者仍呈植物状态)不纳入其中。以入院开始抢救为计时起点;以M样症状、N样症状、中枢神经系统中毒症状均消失为终点。(3)有效导泻成功率。予以甘露醇导泻后4 h内解大便为有效导泻。(4)全血ChE值拐点时间。全血ChE数值测定按国家标准GBZ8—2002《职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准》和原卫生部《抗毒药临床研究指导原则》进行。试剂盒购自上海沪震生物科技有限公司,严格按照试剂盒操作要求进行检测,每隔2 h检测一次全血ChE数值。正常人全血ChE值记为100%,以此为标准计算测得的全血ChE活性值。计时起点同(2)。若出现以下两种情况之一,则均以全血ChE数值降至最低点后出现上升趋势的拐点时间为终点情况:①ChE数值持续低迷。即ChE数值降至某值后,以较小的幅度(≤ 30 U·L−1)在该值附近持续一段时间,然后出现上升趋势。②ChE数值高低反复。即ChE降至某值后,然后升高,其后又降低,然后再次上升,波幅>30 U·L−1,如此反复若干次。(5)中间期肌无力综合征发生率。诊断依据参照GBZ8—2002《职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准》。(6)迟发性多发性神经病发生率。诊断依据参照GBZ8—2002《职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准》。(7)机械通气时间。以人工气道建立开始机械通气时间为起点,以完全撤离呼吸机为终点。其间若出现计划内/外拔除气管插管/气管切开套管后,患者病情变化,再次建立人工气道予以机械通气,计时不中断。(8)治愈率。治愈标准为有机磷农药中毒症状完全消失和全血ChE值恢复至60%以上[9];停药并恢复饮食,观察24 h,中毒症状未再出现且全血ChE值仍维持在60%以上。(9)平均住院时间。

1.4.2   严重不良反应

本研究选取了能明确归因为长托宁所致不良后果中最为严重的两项作为研究项目:(1)心动过速发生率。诊断标准为安静状态下心电监护提示心室率超过100 次·min−1,持续时间超过30 min以上;心肺复苏后的患者,需停用其他可导致心率增快的药物(如肾上腺素注射液及异丙肾上腺素注射液)1 h后观察心率情况。(2)谵妄发生率。需排除以下情况:患者有明确的精神疾病史,进行此项指标评定时,处于该疾病未控制期;谵妄系同时合并的其他药物如乙醇、镇静催眠药、阿片类等中毒所致;谵妄系合并的其他疾病如脑血管意外或老年性痴呆所致。

1.5   统计学分析

数据使用均数±标准差表示。两组均数比较使用t检验,率的比较使用χ2检验。采用SPSS 13.0处理,检验水准α=0.05。

2   结果

2.1   临床效果

与常规方案组相比,改良方案组达到“长托宁化”时间延长,有效导泻成功率升高,全血ChE拐点时间提前,平均住院时间缩短,差异均有统计学意义(均P<0.05);两组之间有机磷农药中毒症状消失时间、中间期肌无力综合征发生率、迟发性多发性神经病发生率、机械通气时间、治愈率差异均不具有统计学意义(均P>0.05)。结果见表1

表1

长托宁救治ASOPP临床效果

Table1.

Treatment effects of penehyclidine hydrochloride on ASOPP patients

2.2   严重不良反应

结果显示,改良方案组心动过速发生率、谵妄发生率均低于常规方案组(均P<0.05),见表1

3   讨论

本研究结果显示:改良方案救治ASOPP,临床效果与常规方案在大部分指标接近,而严重不良反应发生率及平均住院时间明显低于常规方案。

两试验组均可在4 h内达“长托宁化”。虽然改良方案达到“长托宁化”的时间有所延长,但通过短间歇反复给药,仍可控制在4 h内。改良方案组达到全血ChE值拐点的时间更短,有效导泻成功率更高。达到全血ChE值拐点的时间可以从生化指标角度反映治疗的有效性。研究表明血液灌流可以加快血液中毒素清除速度[11-12],但在大部分基层医院,因条件限制血液灌流尚无法开展。尽量减少吸收入血的毒物数量,对患者尽早彻底洗胃,清洗身体和导泻成为有效治疗手段。研究显示ASOPP患者全血ChE数值出现持续低迷及高低反复,导致拐点时间滞后的现象极为常见[13-14]。有机磷农药可随胆汁排入胃肠道,再次吸收入血,造成反复中毒,即“肠肝循环”[7],因此成功导泻能有效减少经消化道途径初次及再次吸收入血的有机磷农药数量。本研究显示改良方案组的有效导泻成功率高于常规方案组。考虑原因可能为:长托宁作用于消化道M3受体,致消化道运动减弱。常规方案中长托宁首次剂量较大,消化道运动减弱明显,有效导泻成功率降低;改良方案采用小剂量反复给药,对消化道运动影响小,故导泻成功率更高。因此,改良方案达到“长托宁化”的时间虽稍长于常规方案,但得益于导泻成功率提高,最终有机磷农药中毒症状消失时间、中间期肌无力综合征发生率、迟发性多发性神经病发生率、机械通气时间、治愈率方面两组均没有明显差异。

长托宁可引起谵妄、意识模糊、心动过速等严重不良反应,严重时可导致血流动力学不稳;特别是对有基础心脏病的患者,甚至可能导致死亡。心动过速多继发于体温升高。长托宁抑制出汗和充分扩张周围循环,抑制支气管腺体分泌[15],并发坠积性肺炎,均可导致体温升高。

常规方案下长托宁过量中毒发生率偏高,原因可能有:(1)首次剂量过于固定化,剂量选择范围偏大。由于有机磷农药多样性和患者个体差异,造成了ChE复能的差异。氯解磷定对敌百虫、敌敌畏等中毒患者的ChE复能效果差,对乐果、氧乐果、马拉硫磷等中毒患者ChE复能效果可疑。上述患者ChE短期内难以恢复,中毒症状的控制更多依赖抗胆碱能药物。此时长托宁首剂量,常规方案可能较为合适。但对甲胺磷、对硫磷、甲拌磷等中毒患者,氯解磷定的复能效果好,早期予以足量的ChE复能剂,ChE可迅速恢复。此种情况,常规方案推荐的首次剂量可能偏大。此外,临床中短时间内无法明确何种有机磷农药中毒的情况并不少见。首剂固定化无法充分考虑到上述情况。同时,对于ASOPP患者,常规方案推荐的长托宁首次剂量选择范围偏大,医务人员难以准确把握,无法避免为达到“长托宁化”而过量用药。(2)在维持剂量上,无法及时准确判别“长托宁化”与长托宁过量中毒。目前判别“长托宁化”与长托宁过量的界点是小躁动[16]。但大多数ASOPP患者,处于深昏迷状态,深浅反射均消失;即使已出现长托宁过量中毒,也无法出现相应体征。由于ASOPP患者病情复杂和医务人员技术差异,“长托宁化”与长托宁过量的临界点不易判定。(3)后续纠正长托宁蓄积效应困难。由于上述原因,即使能准确判别临界点,也可能因前期的药物蓄积出现长托宁过量中毒,由于长托宁半衰期长,不良反应难以快速纠正,后续治疗陷入被动。

改良方案针对常规方案的不足,做出以下改良:(1)小剂量多频次给/停药相对灵活,剂量选择更精确。首剂采用较小剂量,其后通过相对频繁的时间点观察,进行小剂量给药停药,兼顾不同有机磷农药ChE复能差异性,保证快速达到“长托宁化”,尽可能规避长托宁过量中毒。另外,缩窄剂量选择范围,使医务人员把握更准确。即便剂量过量或不足,也可以通过相对频繁观察设点及给药点停药或给药纠正。(2)在长托宁的维持剂量上,相对频繁观察设点能及时判别“长托宁化”与长托宁过量中毒并准确微调处理。(3)后续纠正长托宁蓄积效应更灵活有效。有效导泻成功率提高,长托宁的总剂量相应降低;小剂量用药,多时间点观察,出现药物蓄积导致长托宁过量中毒的概率远低于常规方案。即便出现过量中毒,相应的药物剂量较低,后续处理更及时容易。(4)操作更易同质化。根据设点模式,制定病情观察及用药表格,缩窄剂量选择范围,缩小医务人员技术差异,为治疗ASOPP的临床路径提供较规范的依据。

本研究的不足之处在于:由于客观条件限制,本研究纳入的病例数偏少;同时,由于疾病的复杂性和技术的局限性,目前的分析基于患者身体条件、中毒程度和对治疗反应等条件均衡的假设,且做了部分变量的差异检验,但是在疗效分析中缺乏对混杂因素控制的考虑,不能完全排除纳入病例的各种基础疾病对试验结果的影响,尚需进一步研究。

综上,本研究使用的改良方案通过在设置点观察病情,及时准确判断长托宁不足或已达“长托宁化”或长托宁过量中毒,降低不良反应发生率,减少患者住院时间和医疗费用,更具有操作同质化,更具有安全性。

表1

长托宁救治ASOPP临床效果

Table 1

Treatment effects of penehyclidine hydrochloride on ASOPP patients

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[收稿日期] 2021-08-29

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